Глава 12. Нарушения походки и

деформации ног

Косолапая походка

Жалоба на косолапую походку ребенка очень распространена. Большинство детей относятся к возрасту 5-10 лет, определенно чаще она встречается у девочек. Все дети субтильные - мы не встречали этого нарушения походки у детей с лишним весом. Кроме того, это определенно наследственное явление: точно такая же походка была в детстве у большинства родителей обратившихся детей.

Причина такой своеобразной походки кроется в изменении геометрии проксимального отдела бедренной кости, а именно увеличении антеторсии её шейки, которое сочетается с увеличением шеечно – диафизарного угла. При осмотре у таких детей выявляется избыточная внутренняя ротация бёдер. Суммарный объем ротационных движеинй у них при этом остаётся нормальным. Часто родители сообщают, что дети любят сидеть, сложив ноги буквой W. Иной патологии при осмотре обычно не обнаруживается. В подавляющем большинстве случаев деформация двухсторонняя.

Описанное изменение геометрии бедра называется сoxa valga. Получается достаточно пародоксальная картина – название берется от элемента, который не причинный, а второстепенный. По логике, деформацию следовало бы назвать как – то «coxa torcia», «скрученное бедро». Причина такого названия в том, что антеторсия шейки бедра на снимках не видна, на снимках виден увеличенный шеечно – диафизарный угол. Заметим, что на деле он может быть и нормальным, а его увеличение на снимках связано со своеобразным проекционным феноменом: увеличение угла антеторсии шейки бедра вызывает увеличение шеечно – диафизарного угла даже тогда, когда он на самом деле не меняется. Поэтому таким детям назначентся два снимка таза: с нулевой ротацией бедер и максимальной внутренней ротацией бедер. Применяя метод Миронова, находят истиные значения шеечно – диафизарного угла и антеторсии шейки. Угол антеторсии будет увеличенным во всех случаях, тогда как истиный шеечно – диафизарный угол, определяемый на снимке с максимальной внутренней ротацией, может быть как увеличен, так и оставаться в границах нормальных заначений.

Описанная деформация бедренной кости сама по себе является доброкачественным явлением, основным проявлением которого является милая «косолапая» походка, приводящая в шок родителей и некоторых врачей. Но не следует забывать, что coxa valga иногда сопутствует дисплазии тазобедренных суставов, потому все дети с таким нарушением походки должны быть обследованы рентгенологически: назначается два снимка таза(с нулевой и максимальной внутренней ротацией), они расчерчиваются по всем правилам, определяются рентгенометрические показатели тазобедренного сустава и геометрия проксимального конца бедра по Миронову. Следует быть особенно внимательным при односторонней деформации. В подавляющем большинстве случаев аномалий тазобедренного сустава не обнаруживается. Этим детям можно уверенно ставить диагноз coxa valga, мы приписываем «с увеличенной внутренней ротацией бедра», чтобы было понятнее.

Описываемую деформацию разные руководства, не говоря уже о разных врачах, как только не называют! Мы сталкивались с названиями: ретроверзия бедра, торсия бедра, антеторсия бедра. Мы не используем их: названия непонятные, пугающие родителей, к тому же, отсутствующие в МКБ.

Тактика относительно детей с coxa valga

В принципе, эти дети не требуют лечения или каких – то ограничительных мероприятий. Излечить coxa valga можно только деторсионно – варизирующей остеотомией бедренной кости, что совершенно не нужно. Относительным показанием к лечению может быть разве что нарушение процесса ходьбы, когда ребенок цепляется одной ногой за другую – такое изредка встречается у детей 5-6 лет. Но даже в таком случае не следует спешить с операцией (вернее, тяжелыми и болезненными операциями). Мы назначаем таким детям… отводящие брейсы! Ввиду того, что дети уже большие, таких брейсов вы не купите – ничего страшного. Берется палка по ширине плеч ребенка, к её концам прибиваются мощными скобами недорогие сандали в отведении 45° или даже больше. Брейсы одеваются на ночь, дети должны спать с прямыми ногами на спине чтобы обеспечивалась эффективная наружная ротация бедер. Они быстро привыкают и не капризничают. Мы получали хорошие результаты, походка очевидно улучшалась. Конечно, брейсы не изменят геометрии бедренной кости. Но они растягивают мышцы - внутренние ротаторы бедра и тем самым ощутимо улучшают походку. Что нам, собственно, и нужно.

Не можем обойти стороной один неприятный момент в истории. В 1970-90е годы отношение к явлению coxa valga было очень радикальным. Считалось, что при ней тазобедренный сустав находится в крайне неблагоприятных условиях функционирования и испытывает избыточные нагрузки. Такой вывод делался на основании целого ряда работ, как отечественных, так и зарубежных, которые рассчитывали нагрузки в суставе методами математического моделирования или измеряли действующие силы в моделях тазобедренного сустава. Вывод был один: coxa valga может приводить к быстрому разрушению сустава и развитию коксартроза. Соответственно, для его предотвращения деформацию требовалось устранить. И её устраняли: большому количеству детей делали деторсионно – варизирующие остеотомии, которые расценивали как хирургическую профилактику коксартроза. Нам приходилось общаться с родителями, которые в детстве перенесли эту профилактику - они в испуге приводили своих детей, обнаружив у них такую же походку, которая когда – то обеспечила им яркие впечатления от трёх операций. Время показало ошибочность мнения о тяжелых последствиях coxa valga. Мы не знаем, были ли неверны расчеты в тех давних исследованях или кто – то выдавал желаемое за действительное. Это и приходилось рассказывать родителям - к их большой радости.

У детей с церебральным параличом также может встретиться косолапая походка. Как правило, это удовлетворительно ходящие дети, некоторые из них ранее перенесли хирургическое устранение сгибательных контрактур стоп. Причина нарушения походки у этих детей не в деформации бедренной кости, а в том, что поражённые спастикой внутренние ротаторы бедра (полусухожильная и полуперепончатая мышцы) крутят его внутрь. Раньше для помощи этим детям делали операцию переноса сухожилия полусухожильной мышцы на сухожилие двуглавой мышцы бедра по Умханову. Эта операция по сей день кое – где делается, но большинством специалистов она признана малоэффективной. Потому из возможных эффективных операций остается одна деторсионная остеотомия бедра, что для этих детей крайне нежелательно. А потому абдукционные брейсы будут и тут лучшим выбором: они однозначно не навредят и, весьма вероятно, помогут.

У детей с тяжелыми формами церебрального паралича (и другими тяжелыми врожденными заболеваниями), которые никогда не ходили, проксимальный отдел бедренной кости значительно изменен: обнаруживается шеечно – диафизарный угол, стремящийся к 180°, и антеторсия, приближающаяся к 90°.

Снимок таза мальчика 16 лет с тяжелой формой церебрального паралича, он никогда не ходил. Определяется двухсторонняя Coxa Valga, стремящаяся к 180°, а также антеторсия, приближающаяся к 90° - это заметно по положению теней больших вертелов, практически лежащих на тенях бедренной кости. Выраженный остеопороз, следы неоднократных переломов левого бедра – результат работы «костоправов», старавшихся выпрямить контрактуру в тазобедренном и коленном суставе. Показатели ацетабулярной впадины справа и слева приблизительно соответствуют возрасту 1 года, это опять же связано с тем, что ребенок никогда не ходил. Слева имеет место децентрация головки бедра.

Прыгающая походка, походка робота, ходьба на носках.

Сгибательные контрактуры стопы

Частая жалоба, которая редко говорит о серьезных проблемах, но требует обязательного внимания. В работе с этими детьми следует обращать внимание на их возраст, потому что разным возрастным группам свойственны определенные причины нарушения походки.

Хождение на носках у детей 1-3 лет является нормальным явлением при условии того, что в голеностопе и стопе возможен полный объем движений сгибания – разгибания. Лечения не требуется – ребенок растет, набирает вес, который и опускает его пятки на землю. В четыре года такое явление может рассматриваться как норма только лишь у весьма легковесных детей, а в пять лет хождение на носках уже никак не норма – в таком возрасте оно возможно только при наличии сгибательных контрактур в стопах.

Укорочение ахиллова сухожилия у детей 10-14 лет. Оно проявляется прыгающей походкой. При осмотре детей обнаруживается двухстороннее ограничение или полное отсутствие разгибания голеностопного сустава, сгибательной контрактуры не обнаруживается. Другой патологии обычно не находят. Дети, чаще всего, ни на что не жалуются. Очень редко бывают жалобы на тянущие боли в икрах ног. Их мышцы, нервная система в полном порядке. Тяжело сказать, как формируется описываемая проблема, почему ахиллово сухожилие оказывается кóротко. В анамнезе у детей нет каких – то ортопедических, неврологических проблем, нарушения походки в возрасте до 10 лет также не отмечаются.

Мальчика 10 лет привели с жалобами на странную походку, которая по факту оказалась прыгающей. При осмотре выявлено отсутствие разгибания в обеих голеностопных суставах, иной ортопедической и неврологической патологии не выявлено. Проба Сильверштеда положительная. Анамнез чистый. Сам наш больной ни на что не жаловался и своей походкой не тяготился. Он был легковесный, невысокий, но при этом очень быстрый и физически сильный. Ситуация осложнялась тем, что мальчик был игроком детского состава престижного футбольного клуба. Заметив нарушение походки, тренер не допустил его к занятиям и велел родителям вести ребенка к врачу. Диагноз: двухстороннее укорочение ахиллова сухожилия, отсутствие разгибания стоп. Рекомендована разгибательная гимнастика в голеностопах, суть которой в покачивании вверх – вниз стоя на ступеньке носками. Ежегодные врачебные осмотры с акцентом на выявленную патологию. Контроль со стороны родителей. Показаний к ограничению занятий спортом пока нет.

Девочка 15 лет жаловалась на боли в икрах при ходьбе и после занятий физкультурой. Объективно: девочка высокая, хорошего питания (ближе к избыточному). Походка нормальная. При осмотре обнаружено отсутствие разгибания в голеностопных суставах. Другой ортопедической и неврологической патологии не выявлено. Проба Сильверштеда положительная. Анамнез без особенностей. Диагноз: двухстороннее укорочение ахиллова сухожилия, отсутствие разгибания стоп. Как и предыдущему больному, ей рекомендована разгибательная гимнастика в голеностопах, также рекомендовано заниматься физкультурой по облегченной программе.

Как вы поняли, кроме разгибательной гимнастики, особо помочь этим детям нечем. Оно как бы и не требуется, потому что отсутствие разгибания стоп не является показанием к хирургическим вмешательствам. Считается, что это не вредит здоровью и человек может нормально ходить. Но, проанализировав двух описанных больных, вы видите, что девочке мы помогли однозначно в полном объеме, а вот мальчику не совсем. Его следует наблюдать и оценивать динамику изменений, причем в расчет принимать не только объем движений в голеностопах, но и изменения походки. Он входит в пубертатный период и вес его тела вскорости прогрессивно возрастёт, что может положительно отразиться как на походке, так и на объеме движений голеностопа. При отсутствии положительной динамики в возрасте 12 – 13 лет появятся относительные показания к двухсторонней тенотомии по Страйеру. Этот вопрос следует решать в каждом случае индивидуально. Тенотомия не снизит силы стопы, даже выполненная без особых показаний она не причинит вреда.

Формирование сгибательной контрактуры стопы при церtбральных параличах и нейро – мышечных заболеваниях. У большинства детей не встречается трудностей с диагностикой, потому что другие неврологические дефекты и анамнез позволяют ожидать подобной проблемы. Но иногда мы сталкиваемся с ситуацией, когда первым поводом к обращению является прыгающая походка (при двухстороннем поражении) или хромота (при одностороннем поражении). У детей обнаруживается ригидное ограничение разгибания стопы или его отсутствие, которое прогрессирует в сгибательную контрактуру. Неврологический осмотр на этапе развития контрактур может ввести в заблуждение, потому что гиперрефлексию («стреляющие» коленный и ахиллов рефлексы) мы можем и не найти из-за деградации мышц. При выявлении ограничения разгибания стопы назначается разгибательная гимнастика и детей ставят под тщательное наблюдение, параллельно они обследуются смежными специалистами, прежде всего, неврологами. Главное помнить, что при НЕсерьезных проблемах сгибательная контрактура стопы не развивается.

Походка робота связана с нарушением подвижности в голеностопном суставе и суставах стопы. Обычно причиной таких нарушений являются перенесенные тяжёлые врожденные аномалии стопы (в том числе и пролеченные) и полые стопы.

Полая стопа - это приобретенная деформация стопы, включающая:

Ограниечение / полное отсутствие разгибания

Кавус стопы (неестественно высокий свод)

Варус стопы

Внешне полая стопа выглядит объёмной, высокой. У неё очень высокий и широкий свод, который напоминает арку. Иногда при полой стопе может иметь место варусная пятка, но это не обязательный элемент. Полая стопа очень негибкая, все её движения ограничены. В подавляющем большинстве случаев деформация двухсторонняя, хотя односторонние случаи не исключаются. Полые стопы доставляют немало проблем: помимо того, что ребенок не может полноценно двигаться, деформированные стопы мешают носить обувь, на них постоянно развиваются потёртости и мозоли, они очень часто болят во время и после ходьбы.

Причиной развития полой стопы является ряд неврологических заболеваний, сопровождающихся поражением периферических нервных волокон. Иногда к развитию полой стопы могут приводить спастические и вялые параличи. Также она встречается при травмах или опухолях седалищного нерва, в этом случае мы столкнемся с односторонним поражением. Классической причиной полой стопы является синдром Шарко – Мари – Тута. Это наследственная аномалия периферических сенсорных и моторных нервов, поражающая преимущественно нижние конечности. Болезнь начинается с того, что у больных немеют голени и стопы, а сила в них прогрессивно падает. Лишённые нормальной иннервации мышцы голени и стопы начинают атрофироваться, усыхать и сморщиваться, создавая тягу за сухожилия. Именно эта тяга и формирует элементы полой стопы, а также нарушает подвижность в голеностопном суставе и суставах стопы. Ввиду того, что болезнь манифестирует в подростковом возрасте, эквинус стопы не формируется. Ребёнок уже достаточно тяжелый и много ходит, что не даёт стопе занять положение сгибательной контрактуры в голеностопном суставе. Нетрудно догадаться, что при условии нехождения или более младшего возраста ребенка сформировалась бы не полая, а эквинусная стопа. Увеличенная тяга за ахиллово сухожилие у детей с полой стопой часто приводит к медиальному смещению пяточной кости, или т.н. варусной пятке. Иногда больные с полой стопой ходят на носках, подобно тому, как это делают больные с эквинусной контрактурой. Но здесь ходьба на носках не связана со сгибательной контрактурой в голеностопном суставе! Причина заключается в очень сильном сгибании переднего отдела стопы в таранно – ладьевидном суставе, а голеностопный сустав у них, как ни парадоксально, находится в состоянии переразгибания.

Обследование ходящих на носках детей

О некоторых детях, для которых хождение на носках является нормальным явлением мы уже говорили – при их осмотре не обнаруживается патологии стопы и голеностопного сустава.

Причиной патологического хождения на носках является ригидное сгибаине стопы, т.е. сгибательная контрактура. И произойти она может в двух местах: в голеностопном суставе и в суставах тарзального комплекса (мы условно принимаем, что в таранно – ладьевидном суставе). При контрактуре в голеностопном суставе формируется эквинусная стопа, а при контрактуре в таранно – ладьевидном суставе полая стопа. В случае полой стопы, если ребенок не ходит на носках и сформировался высокий типичный свод, правильный диагноз ставится достаточно уверенно при осмотре. Дополнительными вескими аргументами в пользу полой стопы становятся данные анамнеза: манифестация забелевания в подростковом возрасте, тиипчные неврологические явления (нарушения чувствительности и пр.), семейный анамнез. Но вот если ребенок ходит на носках, то отличить полую стопу от эквинусной стопы не так – то просто, потому что внешне они выглядят похоже. Можно отметить, что эквинусная стопа манифестирует значительно раньше (в младшем школьном или дошкольном возрасте), носочки при ней очень сильно оттянуты, так, что плюсневые кости стопы находятся практически в вертикальном положении. Пяточка эквинусной стопы поддёрнута вверх. У ходящих на носках детей с полой стопой отмечается гораздо меньшее её сгибание, при котором плюсневые кости находятся к поверхности пола под некоторым углом. Пятка у них в обычном положении или занимает варусную позицию (варусная пятка). Возраст этих детей более старший : средний или старший школьный.

Различать причину сгибательной установки стопы и хождения на носках очень важно. Дело в том, что эквинусная стопа эффективно лечится удлиннением ахиллова сухожилия . Голеностопный сустав разгибается и стопа принимает нормальное положение. Но вот если вы перепутаете эквинусную и полую стопы и сделаете удлиннение ахиллова сухожилия при полой стопе, то операция не даст никакого результата. При полой стопе голеностопный сустав и так разогнут – куда его ещё разгибать? Сгибание было-то в другом месте и надо было применять другие методы!

Для того, чтобы правильно выставить диагноз и спланировать лечение, всем детям со сгибательной контрактурой стопы обязательно выполняется рентгеновское обследование стоп. Оно делается стоя. На боковых снимках стоп следует выделить и начертить угол положения пяточной кости, углы Мери и Гиббса, боковой таранно – пяточный угол.

Угол положения пяточной кости: угол между касательной линией к нижнему краю тени таранной кости и касательной линией к краю суставной поверхности большеберцовой кости. Вторая линия может быть заменена горизонтальной линией края снимка, например, при плохой визуализации голеностопного сустава. Угол положения пяточной кости больше 30° свидетельствует о разгибании в голеностопном суставе. Нейтральному положению соответсвуют углы 10° – 30°, углам меньше 10° соответствует сгибание. При сильном сгибании угол может принимать и отрицательные значения.

Угол Мери: угол между осью первой плюсневой кости и осью таранной кости, в норме он равен нулю или близок к нему.

Угол Гиббса: это угол между осью первой плюсневой кости и осью пяточной кости, в норме он больше 150°.

Боковой таранно – пяточный угол: угол между осями таранной и пяточной костей, в норме равен 35° - 40°.

Кроме того, следует обратить внимане на положение шейки и головки таранной кости: при разгибании стопы шейка таранной кости приближается к краю суставной поверхности большеберцовой кости и даже ложится на неё.

В эквинусной стопе:

Углы Мери и Гиббса близки к норме.

Угол положения пяточной кости стремится к нулю или отрицательный.

Таранно – пяточный угол не изменен (или мало изменен).

Шейка и головка таранной кости далеко отстоят от края суставной поверхности большеберцовой кости.

В полой стопе:

Угол положения пяточной кости больше 30°.

Угол Мери больше 0°, угол Гиббса меньше 150°.

Боковой таранно – пяточный угол уменьшен.

Головка и шейка таранной кости находятся вблизи края суставной поверхности большеберцовой кости или лежат на нём.

В эквино – кавусной стопе к признакам эквинусной контрактуры (прежде всего, значениям угла положения пяточной кости, близким к нулю) добавляются угол Мери больше 0° и угол Гиббса меньше 150°.

Лечение эквинусной, полой и эквино – кавусной деформации стоп

Для лечения эквинусной стопы вначале применяются консервативные мероприятия. Всем без исключения детям следует назначать разгибательную гимнастику стоп в исполнении родителей, ортезы – сапожки для сна, ортопедическая обувь с жёстким высоким голенищем. Эффективность консервативного лечения низкая, но оно должно проводиться в обязательном порядке. Операциями удлиннения ахиллова сухожилия можно эффективно разрешить эквинусную контрактуру, но показания к ним ставятся индивидуально. Прежде всего, ребенок должен хорошо ходить и быть в общем удовлетворительном состоянии. Выполнение операций у неходящих детей с тяжёлым неврологическим дефицитом бессмысленно и вредно. Основными операциями для лечения эквинусной контрактуры являются тенотомия Страйера и классическая Z – образная ахиллопластика.

Известно, что ахиллово сухожилие складывается из двух порций: сухожилия икроножной мышцы и сухожилия камбаловидной мышцы, их слияние в общий тяж (ахиллово сухожилие) происходит на уровне нижней трети голени. В ограничении разгибания стопы обычно больше виновата икроножная мышца, что определяется пробой Сильверштеда, или трицепс – тестом. Если сгибаине ноги в коленном суставе улучшает разгибание стопы, то говорят о положительной пробе. В этом случае следует удлиннять сухожилие только икроножной мышцы – в том и состоит смысл тенотомии Страйера. Небольшим разрезом обнажается место начала сухожилия икроножной мышцы возле её головок, сухожилие икроножной мышцы пересекается косым разрезом. Сухожилие камбаловидной мышцы остаётся снизу нетронутым. Рана ушивается, накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра до пальцев стопы в положении разгибания стопы на 3-4 недели. Тенотомия в итоге даёт намного большее высвобождение голеностопа чем то, которое получалось при положительной пробе Сильверштеда. Потому незначительный положительный результат при ней не должен расцениваться как противопоказание к тенотомии Страйера.

К слову: тенотомию Страйера часто называют ахиллотомией, что немного неправильно – ахиллово сухожилие начинается ниже, после подключения сухожилия камбаловидной мышцы.

Операция Z – образной ахиллопластики показана при отрицательной пробе Сильверштеда или большом эквинусе. Также её придется выполнить при недостаточной эффективности тенотомии, что определяется сразу же после рассечения сухожилия – стопу не удаётся перевести в разгибание. Линейным продольным разрезом обнажается ахиллово сухожилие в нижней трети голени и производится его Z – образное удлиннение. Вертикальная часть разреза сухожилия должна быть как минимум в два раза больше необходимого удлиннения, потому рассечение следует делать с хорошим запасом, обычно это около 5 см. у детей 8-10 лет. После пересечения сухожилия стопу разгибают и концы сухожилия сшивают без натяжения. После шва сухожилия следует восстановить перитенон – сухожильное влагалище. Ушивается кожа, на выпрямленную ногу накладывается гипсовая повязка от верхней трети бедра до кончиков пальцев стопы в положении разгибания стопы на 4 недели.

Для лечения полой стопы также применяются консервативные и хирургические методы. Консервативные методы заключаются в использовании просторной, удобной обуви с каблуком или клиновидным вкладышем. Это лечение в своей сути симптоматическое, потому что никак не влияет на деформацию и только сглаживает негативные симптомы. Но в некоторых случаях этого оказывается вполне достаточно.

Показаниями к хирургическому лечению полой стопы является: трудности в носке обуви, значительные боли в стопе, ограничивающие ходьбу и ходьба на носках. Для хирургической коррекции полой стопы применяют вмешательства на мягких тканях, перенос сухожилий и остеотомии. Операции на мягких тканях (релизы) проводятся во всех случаях и иногда их может быть достаточно для хорошего результата. Переносы сухожилий и остеотомии являются дополнительными вмешательствами к релизам тогда, когда одних их будет недостаточно для хорошего результата.

Релизы мягких тканей включают в себя рассечение подошвенного апоневроза, капсулотомию таранно – ладьевидного сустава, медиальное высвобождение подтаранного сустава. Основным вмешательством явдяется рассечение подошвенного апоневроза, которое выполняется во всех случаях. Это простое в своей сути вмешательство достаточно трудно технически, потому что нужно визуализировать и защитить все сосудисто – нервные структуры подошвенной поверхности стопы. В большинстве случаев эта операция выполняется через медиальный разрез по краю стопы, потому что он позволяет выполнить дополнительные вмешательства - остеотомии – без дополнительных разрезов.

Перенос сухожилий при коррекции полой стопы применяют для усиления разгибания переднего отдела стопы. Описано множество сухожильных переносов: перенос сухожилия задней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на клиновидные кости, перенос сухожилия длинной малоберцовой мышцы на короткую, а короткой – на длинную, перенос разгибателей пальцев стопы на плюсневые кости с артродезом плюсне – фаланговых суставов. Результаты этих переносов не всегда положительные: так, их следует избегать при полой стопе, связанной со спастическими параличами. Обычно делают перенос сухожилия задней большеберцовой мышцы на передний отдел стопы в случаях болезни Шарко – Мари – Тута, но это не обязательное вмешательство.

Остеотомии являются обязательным элементом операции в случае, если релизы мягких тканей не привели к положительному результату, что видно во время операции: передни йотдел стопы не разгибается и не принимает должного положения. Классическим приёмом является проксимальная остеотомия первой плюсневой кости. Из тела кости в проксимальном отделе высекается треугольный клин из расчета на то, что при закрывании полученного угла первая плюсневая кость примет правильное положение. Особую осторожность при этой операции следует соблюдать у детей, не завершивших рост: высекать клин следует дистальнее зоны роста. Зону остеотомии фиксируют толстой спицей.

У некоторых больных с полой стопой имеется варусное положение пятки. Еще до операции следует выяснить возможность его самокоррекции при помощи теста Колемана. Под пятки стоящего больного подкладывают брусочки толщиной около 2 см. Если пятки принимают правильное положение, то следует считать, что после выполнения релиза и остеотомии первой плюсневой кости варус пятки разрешится самостоятельно. Если того не произошло, то больному придется в дополнение к остеотомии плюсневой кости выполнить остеотомию пяточной кости, при которой пяточный бугор с небольшим участком прилежащей кости отсекается косым распилом и переносится в латеральном и заднем направлении. Фиксация его может быть осуществлена тонким кортикальным винтом или спицей Штейнмана с резьбой.

В лечении эквино – кавусных стоп применяют смешанную технику. Основной деформацией является эквинусная контрактура и её устранают при помощи ахиллотомии или тенотомии. Кавус стопы устраняют плантарным мягкотканевым релизом и остеотомией первой плюсневой кости.

В конце операций накладывают гипсовую повязку от верхней трети бедра до кончиков пальцев в положении разгибания, которая фиксирует стопу в правильном положении. В раннем послеоперационном периоде следует помнить про сильный отёк, развивающийся после таких операций. Если выполнялся только релиз мягких тканей срок иммобилизации составляет 4 недели, если дополнительно выполнялись остеотомии – 6 недель.

Утиная походка, или походка Чарли Чаплина

Утиная походка встречается очень редко. По классическим представлениям это признак вывиха или вывихов в тазобедренном суставе. При её выявлении следует тщательно осматривать ребенка и собирать анамнез. У ходящих детей с церебральным параличом очень даже может случиться спастический вывих бедра, тогда они начинают сильно хромать, а ось стопы начинает смотреть наружу. Как правило, вопрос разрешается на этапе осмотра, а рентгенография подтверждает диагноз.

Причиной утиной походки может быть торсионная деформация голени – явление, которое мы уже описывали в разделе процедур осмотра. Помните, что линия, проходящая через наружную и внутреннюю лодыжки отклонена от фронтальной плоскости на угол около 30 градусов. Если угол больше, то стопы больного, сидящего на краю кушетки со свешенными ногами, расходятся в стороны. Это доброкачественное и не требующее лечения явление.

Все дети с выявленной утиной походкой проходят обязательную рентгенографию таза, которая должна подтвердить или опровергнуть патологию тазобедренного сустава. Торсионная деформация голени лечения вообще не требует, а вопрос о лечении вторичного вывиха бедра решается индивидуально. Дело в том, что состояние этих детей не способствует благоприятному результату лечения, которое включает две операции остеотомии таза и бедра плюс длительную реабилитацию. Мы не раз видели случаи, когда дети, худо – бедно ходившие на вывихе бедра, были прооперированы по настоянию родителей. В итоге они ходить вообще перестали из – за усугубления неврологического дефицита, чему однозначно поспособствовали длительные наркозы и постельный режим на этапе реабилитации. У одного ребенка вывих рецидивировал менее, чем через год после операции.

Походка коленками внутрь

Такая походка встречается часто. Всех больных можно разделить на три группы, которые определены причинами нарушения походки.

Вальгусная деформация ног в коленном суставе у детей 2-5 лет.

Вальгусная деформация ног в коленном суставе у более старших детей.

Дети со сгибательной контрактурой коленных суставов.

Вальгусная деформация ног в коленном суставе у детей 2-5 лет является нормальным явлением, которое самостоятельно проходит к 5-6 годам. Угол девиации оси обычно не превышает незначительного (10-15°), может быть и больше. Следует обратить внимание на детей с вальгусной деформацией 20 и больше градусов, а также односторонней деформацией – им нужно выполнить рентгенографию коленных суставов, оценить состояние зон роста в области коленного сустава.

Вальгусная деформация ног в коленном суставе у более старших детей и подростков часто имеет место при избыточном весе. Деформация может лежать в пределах незначительных (10-15°) или умеренных значений (15-20°). Это явление не добавляет красоты, но не вредит здоровью и не тяготит ребенка. Бóльшие, значительные деформации могут иметь место как наследственные заболевания или особенность развития ребенка, они часто сочетаются с вальгусной деформацией стопы и плоскостопием третьей степени.

Мальчика 12 лет привели с жалобами на крестообразные ноги и плоскостопие. Объективно: ребенок избыточного питания, невысокого физического развития. Рост нормальный. Определяется выраженная вальгусная деформация ног в коленных суставах (угол девиации ≈20° с обеих сторон), вальгусная деформация обеих стоп и плоскостопие третьей степени. Иной патологии при осмотре не выявлено. Рентгенологически обследованы коленные суставы: зоны роста без особенностей. Рентгенография стоп (в плане предоперационного обследования) без патологии. Диагноз: вальгусная деформация нижних коенчностей в коленных суставах значительно выраженная, плоскостопие третьей степени с вальгусной деформацией стоп. Вероятно, врожденная аномалия соединительной ткани. Ребенок консультирован в областной детской клинике, диагноз подтвержден, планово госпитализирован. Выполнены операции медиального гемиэпифизиодеза дистальных концов бедренных костей, подтаранного артрориза обеих стоп. Послеоперационное «расхаживание» проходило тяжело из – за повышеннного веса, но в конце концов было успешным. Через год: вальгусная деформация ног составила ≈15° с обеих сторон, вальгус стоп полностью устранен, свод стоп не просматривается. Ребенок активен соответственно возрасту, занимается физкультурой в медицинской группе. Результат лечения следует расценить как отличный. В перспективе достижение большей коррекции вальгуса, т.к. потенциал роста определенно ещё не исчерпан.

Сгибательная контрактура коленных суставов. Это редкая, но большая проблема. Традиционно считается, что такая контрактура является последствием нервно – мышечных поражений и параличей. Однако же, мы обнаруживали её как самостоятельную проблему у детей 10-15 лет без других заболеваний. Ось ноги у этих детей нормальная, а походка коленками внутрь – это компенсаторная реакция на дефицит разгибания в коленном суставе. Если деформация односторонняя, то к нарушению походки добавляется хромота и нарушение осанки. Проблема определяется путем осмотра и выкладкой ног лежащего ребенка. Угол контрактуры небольшой, 5 - 10°, однако того достаточно. Рентгенография коленных суставов не обнаруживает у этих детей никаких аномалий зон роста и прочего.

Обнаружение сгибательной контрактуры коленных суставов является однозначным показанием к клинической консультации. Сохраненный потенциала роста у этих детей позволяет выполнить передний гемиэпифизиодез дистального конца бедренной кости и исправить деформацию, не лишая ребенка активности. Утрата потенциала роста делает лечение затруднительным: это становится возможно только путем низкой остеотомии бедренной кости с последующей аппаратной иммобилизацией в откорректированом положении. Консервативное лечение путем форсированного разгибания, например, при помощи закрутки Момзена, опасно и может привести к необратимым повреждениям коленного сустава. На корригирующую остеотомию бедра мало кто соглашается, потому что дети особо не жалуются и ходят. При односторонней контрактуре показано применение компенсатора укорочения ноги для коррекции осанки и устранения хромоты.

15 летний мальчик заметно хромал. Причиной хромоты оказалась односторонняя сгибательная контрактура правого коленного сустава 10 градусов, укорочение правой ноги около 20 мм. При сборе анамнеза выяснилось, что симптомы были замечены пять лет назад, к врачу обращались, мальчика лечили от … дисплазии тазобедренных суставов. Оказалось, что в возрасте трех месяцев у ребенка была дисплазия тазобедренных суставов без децентрации, полностью ликвидированная к шести месяцам консервативными мероприятиями. Когда же ребенка привели на прием в десять лет с жалобами на хромоту, «артапет» услышал о дисплазии и сразу определил причину хромоты. На консультацию ребенка не направил – всё знал сам, лечил массой физиопроцедур, которые не поспособствовали выздоровлению. В клиническом учреждении, куда мы направили больного, диагноз был подтвержден. Потенциал роста, который позволял откорректировать деформацию малотравматично, был потерян. Хромота была устранена компенсацией длины правой ноги набойкой на подошву.

Варусная деформация ног (колченогость)

Можно выделить три основные причины варусной деформации ног:

Физиологическая варусная деформация ног

Эпифизарная дисплазия Блаунта

Coxa vara

Физиологическая варусная деформация ног в коленном суставе встречается у детей 1-2 лет и самопроизвольно разрешается в более старшем возрасте

Эпифизарная дисплазия Блаунта развивается (правильнее сказать, становится заметна) у детей после 2-х лет. У них не разрешается физиологический варус, а потом он начинает увеличиваться. Болезнь связана с двухсторонним поражением проксимальной зоны роста большеберцовой кости в её медиальной части. В итоге возникает разный темп роста по медиальному и латеральному краям и большеберцовая кость прогрессивно отклоняется к центральной линии. На рентгенограммах этих детей обнаруживается достаточно типичная картина косого положения тибиального плато относительно продольной оси большеберцовой кости. Болезнь неуклонно прогрессирует с выходом на значительные вырусные деформации оси ног, которые значительно портят внешность больных. Да и ходить им тяжело. Многими отмечается наследственная предрасположенность к болезни Блаунта.

Лечение болезни Блаунта в настоящее время осуществляется операцией гемиэпифизиодеза латерального края зоны роста дистального конца бедренной кости. Не рекомендуется делать эпифизиодез большеберцовой кости, т.к. из-за сохранения зоны роста малоберцовой кости может развиться нестабильность в коленном суставе. Показанием к операции является ваурсная деформация, превышающая границы умеренной (больше 20°). Обычно операцию выполняют в 5-6 лет, ежегодно контролируют результат как клиническим осмотром, так и прямой рентгенографией коленных суставов. На снимках оценивают положение скоб или иных фиксаторов. Решение об удалении фиксаторов принимается при достижении удовлетворительной коррекции, при исчерпании потенциала роста или при нарушении положения фиксатора. У этих детей не следует стремиться к гиперкоррекции, т.е. переводу варуса в вальгус «про запас». При уменьшении варусной деформации до 10-15 градусов фиксатор следует снять. В противном случае ось сгибания коленного сустава будет лежать не в горизонтальной плоскости, а под значительным углом к ней, что негативно отразится на походке. Далее за детьми следует тщательно наблюдать (главные наблюдатели - родители!), потому что при прохождении через пубертатный период деформация может рецидивировать и опять достигнуть умеренных и значительных величин (больше 15°). В этом случае придётся выполнить повторный гемиэпифизиодез. В работе с подростками всегда следует думать на опережение, учитывать темп прироста угла деформации. Если вы видите по скорости роста угла, что к 15 годам он превысит 20°, то выполняйте эпифизиодез сейчас, не дожидаясь 15 лет! В 14 -15 лет это уже будет поздно, потому что потенциала роста не хватит на коррекцию.

В большинстве старых руководств для лечения болезни Блаунта рекомендовалось ортезирование хитроумной конструкцией, состоящей из гильз для бедра и голени, связанных угловым шарниром в области коленного сустава. Именно такие ортезы носил Форрест Гамп в детстве. Честно скажем, что мы никогда вживую их не видели. Более того, не представляем, как детям ими пользоваться. В возможность откорректировать 30-40 градусную варусную деформацию ног ортезированием мы обоснованно не верим. Но такое лечение не навредит, а потому может применяться в некоторых случаях, например, при невозможности или недоступности хирургического лечения. Ортезов, конечно же, вы не раздобудете. Единственная реальная альтернатива - прибинтовывать к ногам ребенка на ночь палки, обшитые мягким материалом (так учат накладывать шины на занятиях по первой медицинской помощи). Как будет спать ребенок? – Похоже, что не очень. Следует соблюдать разумную осторожность при прибинтовывании шин и не пережать бинтом бедренную артерию – для этого палки лучше располагать с внутренней стороны ног и подальше от паховой области.

Coxa vara - деформация проксимального отдела бедренной кости, при которой уменьшены шеечно – диафизарный угол и угол антеторсии. Условно можно выделить две ситуации её развития:

Врожденная двухсторонняя деформация, которая проявляется своеобразным внешним видом и походкой детей.

Приобретенная деформация, которая развивается после поражения головки бедра болезнью Пертеса, проявляется укорочением ноги и хромотой.

Врожденная двухсторонняя деформация встречается весьма редко (у нас, напримерполучается примерно 1-2 раза в год). По рентгенологической картине она является зеркальным отражением Сoxa Valga. Дети имеют необычный внешний вид: коренастые, с короткими, мощными ногами, широким тазом. Характерна и походка – дети ходят, перекатываясь с ноги на ногу. До поры – до времени такой внешний вид создаёт иллюзию силы и крепости. Но к возрасту 4 - 5 лет становится понятно, что наблюдаемая картина не связана с избытком здоровья. Следует быть внимательным к жалобам родителей на деформацию голеней в форме клюшки и жалобам на непропорциональное укорочение ног. Например, одну девочку нам прислали на консультацию с диагнозом «коротконогость». Всем таким детям абсолютно показано рентгенологическое исследование таза, делаются снимки в прямой проекции с нулевой и максимальной внутренней ротацией бёдер. Следует тщательно исследовать состояние вертлужной впадины, определить геометрию проксимального отдела бедра по Миронову.

Мальчика двух с половиной лет привели с жалобами на странный вид ножек и походки. Так оказалось на самом деле: невысокий и коренастый, он ходил вразвалочку, словно маленький генерал. Анамнез без особенностей. При осмотре бросились в глаза непропорционально короткие ноги, загнутые кнутри голени, напоминающие клюшки, и большое расстояние между бедрами, отчего тело казалось широким и мощным. Санитарка, ставшая невольной свидетельницей осмотра, не удержалась и воскликнула: «Ой, какой крепенький мальчик!» Но мальчик был болен: рентгенография таза показала уменьшение шеечно – диафизарного угла до 120° слева и 122° справа, показатели вертлужной впадины в норме. На снимке голеней определяется варусная деформация диафизов большеберцовой и малоберцовой костей с обеих сторон в их нижних отделах. Диагноз: двухсторонняя coxa vara.

Лечебная тактика для подобных больных определяется в каждом конкретном случае индивидуально. Ребёнок ставится на диспансерное наблюдение. Есть немалая надежда на то, что с возрастом проявления деформации станут меньше и ребенок «врастет» в свой шеечно – диафизарный угол и антеторсию, которые у них соответствуют гораздо более старшему возрасту. В случае отрицательного развития событий появляются показания к операции коррекции геометрии проксимальных отделов бедренных костей (торсионно – вальгизирующая остеотомия). Но у большинства детей болезнь протекает доброкачественно. Показатели геометрии проксимальных отделов бёдер у них так и остаются измененными, но это не снижает качество жизни детей. Карикатурная «генеральская» походка с возрастом становится более естественной. Обратите внимание, что почти у всех этих больных повышенный вес – его однозначно надо уменьшить до возрастных норм, ну, или хотя бы стремиться к этому.

У больных второй группы в анамнезе есть болезнь Пертеса. Течение болезни у них завершено с какими – то последствиями, они ходят. При болезни Пертеса страдает зона роста головки бедра: обычно она восстанавливается, но полноценной уже не станет. А это основной источник роста шейки бедра. Пострадавшая зона роста не может сформировать нормальную шейку, в результате та получается короткой, толстой, с низким шеечно – диафизарным углом. Развивается укорочение ноги, у детей нарушается осанка, со временем нарушается процесс ходьбы. Рентгенографическое исследование таза разрешает все диагностические вопросы.

Возраст 5 лет, перенесенная болезнь Пертеса слева. Coxa Vara слева. Зона роста головки бедра прослеживается, очевидны её изменения: прерывистость, волнистость контуров. Восстановление эпифиза достаточно полное.

Возраст 9 лет, перенесенная болезнь Пертеса справа. Несмотря на наличие каких – то рентгенологических просветов в месте зоны роста головки бедра очевидно то, что рост проксимального отдела бедра практически не происходит: правое бедро укорочено, таз наклонён в сторону укорочения. Восстановление эпифиза плохое.

Причиной нарушения походки и хромоты у старших детей этой группы может стать аномальное положение большого вертела на пораженной стороне: он находится очень высоко относительно вертлужной впадины, что нарушает функцию мышц, прикрепляющихся к нему, в первую очередь, ягодичных. Для коррекции этого явления иногда предпринимают операцию переноса большого вертела в более нижнее положение, соответствующее здоровой стороне. Операция относительно несложная, риск негативного результата после неё очень мал. Правда, и стопроцентно положительного результата гарантировать нельзя. Какого – то другого эффективного лечения этим детям мы предложить не можем.

Снимок ребенка 16 лет, болезнь Пертеса слева в анамнезе. Манифестация заболевания в возрасте 10 лет, проводилось общепринятое консервативное лечение. Начало ходьбы через полтора года. На момент обследования очевидная хромота, правда, жалоб на боли нет. На снимке выявлены вторичная Coxa Vara, значительное повышение уровня большого вертела слева относительно здоровой стороны.

Шлёпающая походка

Шлёпающая походка вызывается нарушением функции передних мышц голени, разгибающих её. В результате стопа свисает вниз и мешает при ходьбе. Поэтому ребенок высоко заносит ногу и как бы шлепает носком при каждом шаге – а что делать, иначе носок стопы будет цепляться за землю. Некоторые сравнивают двухсторонний вариант этой походки с тем как ходит цапля. Причина нарушения походки обычно связана с нарушением иннервации ног, например, вялым парезом. Могут иметь место и другие причины: нейромышечные заболевания, повреждения малоберцового нерва и прочее.

Мы наблюдали мальчика 16 лет с очень своеобразной походкой: при ходьбе он высоко поднимал ноги и выбрасывал их вперед. При каждом шаге стопа начинала опираться на пол носком, а потом контакт раскатывался к пятке (в норме оно происходит наоборот). Из данных анамнеза: нарушение походки заметили в возрасте около 4 лет. Диагностирован вялый парапарез нижних конечностей. Мальчик очень хорошо адаптировался к дефекту, выработав «походку цапли», его активность и возрастная деятельность не были ограничены. Иной патологии не выявили (несколько раз обследовался в областной детской клинике). На момент осмотра учится в 10 классе обычной школы, занятия физкультурой в медицинской группе. Дефектом не тяготится. Объективно: физическое развитие ниже среднего, невысокий. Обращает на себя внимание слабое развитие мышц ног. На носки приподняться практически не может. Объем пассивных движений в стопе нормальный, однако же активное сгибание весьма слабое, а активное разгибание практически отсутствует. Пассивное разгибание стоп в пределах 10°. Ахиллов, коленный рефексы не определяются.

Оглавление Следующая глава