Глава
13 . Укорочения нижних конечностей
Укорочение
ноги является нередкой находкой у детей. Мы про него рассказывали в разделе
пропедевтики и осмотров: как правильно измерять ноги, про «гонки ножек», про
абсолютное и относительное укорочение, про значимое укорочение для
определенного возраста. Работа с «укороченным контингентом» проводится по
определенной схеме, потому что мало констатировать факт наличия укорочения,
надо установить его причину. Укорочения ног обычно связаны с нарушениями
осанки, потому что по осанке их
обнаруживают. Родители вряд ли будут измерять ноги. Они заметят вызванное
укорочением ноги нарушение осанки, которое и станет причиной обращения.
При
сборе анамнеза следует выяснить, как давно заметили изменения, не было ли у
ребенка дисплазии тазобедренных суставов и других их поражений, не делались ли
операции на тазобедренном суставе. Спросите, не было ли у ребенка эпизодов
необъяснимой хромоты. Собирается травматологический анамнез. Если имели место
травмы укороченной ноги, следует разузнать все подробно: что, где, когда и как
лечили.
Осмотр
проводится с упором на осанку и длину конечностей. Длину надо измерить
компенсационным методом, затем сравнить ноги в положении лежа. В положении стоя
обратите внимание на уровень коленных суставов друг относительно друга.
Обязательно осматриваются стопы, потому что одностороннее плоскостопие дает
укорочение ноги около 10 мм. Проверьте оси ног и их симметричность.
Больные
с укорочением ноги требуют рентгеновского обследования. Обязательно назначается
рентгенография тазобедренных суставов, коленных и голеностопных суставов обеих
ног. Вначале назначаются только прямые рентгенограммы – по два сустава на один
снимок. Ребенок укладывается на рентгеновский стол с сомкнутыми ногами, берутся
три кассеты и поочередно делаются три снимка. Затем, уже в процессе анализа
прямых парных снимков, вы примете решение о необходимости отдельных боковых
рентгенограмм. Вообще – то этим детям абсолютно показано выполнение сканограммы.
Но вряд ли у вас это получится: мы сталкивались с мужественным сопротивлением
рентгенологов и рентгенлаборатнов, отказывающихся выполнять чуждое их сознанию
исследование.
Дело
в том, что все исследования рентгенкабинета строго расписаны и тарифицируются в
специальных документах. Увы, в нашем Отечестве в этих документах сканограмм
нет.
Есть
простой прием, который позволяет сделать сканограмму: её можно делать в виде
трех отдельных снимков, а не на одной пленке, достаточно только выровнять
уровень внутренних лодыжек при укладке больного. При анализе просто составьте
снимки в нужной последовательности, можете даже склеить прозрачным скотчем.
Залог успеха – правильная укладка больного. Он должен быть уложен строго по
длинной оси рентгеновского стола, после чего внутренние лодыжки обеих ног
должны быть совмещены друг с другом потягиванием за укороченную ногу. Между
снимками больной ни в коем случае не должен двигаться.
На
прямой рентгенограмме таза следует убедиться в отсутствии патологии
тазобедренного сустава, которая тоже может быть причиной укорочения ноги. Это
могут быть разрушение эпифиза головки бедренной кости, замыкание зоны роста
головки бедра, деформация шейки бедренной кости, односторонняя гипоплазия
тазобедренного сустава. Замыкание зоны роста головки бедра иногда происходит
после перенесенных остеохондропатии головки бедра и всегда после юношеского
эпифизеолиза головки бедра. В первом случае верхнее полушарие головки на
рентгенограммах имеет вид кучи камней, зона роста частично или полностью отсутствует.
Во втором случае зона роста видна, но её щель не сплошная: определяются костные
мостики разной ширины, которые «прошивают» и блокируют зону роста.
РК
– томография тазобедренных суставов девочки 10 лет с юношеским эпифизеолизом
головки бедра справа. Скан во фронтальной плоскости. Отчетливо видна костная
«сшивка» зоны роста.
При
выявлении поражения головки бедра требуется дополнительная рентгенограмма
тазобедренных суставов по Лауэнштейну, которая отображает шейку и головку бедра
в боковой проекции. На фасной рентгенограмме тазобедренных суставов измеряют
шеечно – диафизарный угол с обеих сторон. Одностороннее уменьшение шеечно –
диафизарного угла (coxa vara) приводит к укорочению ноги.
На
рентгенограммах коленных суставов следует изучить состояние зон роста бедренной
и большеберцовой костей и сравнить их с обеих сторон. Обращайте внимание на
ширину просвета зоны, состояние её костных краев. Замыкание этих зон роста
бывает очень редко.
Вы
вряд ли сможете заметить костные мостики, об их наличии можно предполагать при
выявлении локального склероза в замыкающих пластинках, окаймляющих зону роста.
Нужно помнить о явлении посттравматической депрессии зоны роста, она иногда
развивается после эпифизеолизов и не имеет специфичных рентгенографических признаков.
Обязательно сравнивайте картину справа и слева. Также следует изучить снимок на
предмет отсутствия остеом, экзостозов, костных кист и тому подобного. При
обнаружении какой – либо патологии следует выполнить боковую рентгенограмму
этого сустава.
Анализ
рентгенограмм голеностопных суставов проводится по таким же принципам, что и коленных.
После
проведенных обследований у нас есть информация, используя которую нам надо
ответить на два основных вопроса:
1.
Укорочение относительное или абсолютное?
2. За
счет какого сегмента произошло укорочение?
Относительные и абсолютные укорочения
Подавляющее
большинство укорочений абсолютные, связанные с укорочением именно ноги, а не её
смещениями относительно таза. Редкие
случаи, при котором вы можете столкнуться с относительным укорочением – вывих
бедра, последствия травм и операций на тазовых костях, некоторые аномалии
развития таза.
Нетравматический
вывих бедра может произойти у детей с
дисплазией тазобедренных суставов и у детей со спастическими расстойствами. В
первом случае он происходит из – за недоразвития суставной впадины, во втором
из – за избыточной тяги пораженных мышц таза и бедра, которые попросту
выдергивают головку бедра из нормальной суставной впадины. Ребенок с вывихом
бедра может ходить, но походка его значительно меняется: появляется хромота,
наружная ротация ноги.
Операции
остеотомии тазовых костей выполняются при дисплазии тазобедренных суставов,
спастическом вывихе бедра и некоторой другой патологии. Они дают весьма
небольшое относительное укорочение, в пределах 10 мм. или не дают его вообще.
Сюда же можно отнести последствия переломов таза.
Аномалии
развития таза являются редким явлением, которое может вызвать относительное
укорочение только в случае асимметричных изменений.
Если
прямая рентгенограмма таза выполнена лежа с условием выравнивания уровней
лодыжек, то вы можете сравнить на ней абсолютную длину ног. Если верхние полюса
головок бедренных костей лежат на линии, параллельной ширине снимка, но у
больного клинически определяется укорочение ноги, то оно относительное – ноги
одинаковые! А если полюса головок лежат на разном уровне и разбежка по высоте
близка к ранее определенному укорочению, то не сомневайтесь в том, что оно
абсолютное. Важный момент: если абсолютное укорочение ноги связано с уменьшением высоты стопы, то на снимке лежа
головки бедер будут на одной линии. Потому обязательно учитывайте данные
осмотра при анализе рентгенограмм!
Если
вы имеете только обычные рентгенограммы, сделанные без выравнивания, то определиться с видом укорочения тоже
можно, анализируя анамнез (операции, травмы, спастические расстройства), осмотр
(уровень коленных суставов и лодыжек стоя, состояние стоп) и фасную
рентгенограмму тазобедренных суставов (видимые поражения тазовых костей и тазобедренных
суставов).
Причинный сегмент укорочения
Напомним,
что в составе ноги не два, а три сегмента: бедро, голень и стопа. Проще всего
определить укорочение сегментов по сканограмме или топограмме. Если их нет, то
придется ориентироваться по данным осмотра, сравнивая уровень коленных суставов
и состояние стоп в положении стоя. Часто получается так, что укороченный
сегмент не удается определить: немного укорочено бедро, немного укорочена
голень, в результате разбежка уровней коленных суставов практически не видна.
Тогда следует считать, что укорочены и бедро, и голень. Отдельный случай
укорочения сегмента – уменьшение высоты стопы при одностороннем плоскостопии.
Плоскостопие дает небольшие укорочения ног, не превышающие 10 мм.
Возможные причины укорочения ног
На
основании имеющихся данных можно определиться с причиной укорочения ноги,
которыми могут быть:
Абсолютное
укорочение ноги вследствие замыкания зоны роста головки бедра
Абсолютное
укорочение ноги на фоне односторонней coxa vara или иных деформаций оси ноги
Абсолютное
укорочение ноги вследствие посттравматической депрессии зоны роста
Абсолютное
укорочение ноги вследствие преждевременного закрытия зоны роста.
Абсолютное
укорочение ноги в результате одностороннего плоскостопия
Идиопатическое
абсолютное укорочение ноги - когда причина не может быть установлена.
Относительные
укорочения ноги в клинической практике редки и связаны либо с очень большой
проблемой (вывихи бедра, аномалии или последствия переломов таза), либо с
незначительной проблемой (совсем небольшие укорочения после операций на тазовых
костях).
Некоторые особенности амбулаторного
диагностического процесса при укорочении ноги
Описанный
выше диагностический комплекс обширный и подразумевает выполнение множества рентгенограмм.
Но он правильный - иначе вы не сможете
найти причину укорочения конечности. В амбулаторной работе его оправданно
сокращают, отталкиваясь от факта, что в подавляющем большинстве укорочения
являются абсолютными идиопатическими. Поступать следует в зависимости от
анамнеза и осмотра. Полный комплекс обследования выполняется детям:
Если
у ребенка деформированы оси конечностей
Если
укороченная конечность была поражена остеомиелитом, кистами, опухолями или
имелась серьезная травма (перелом, эпифизеолиз).
Если
укорочение превышает 15 мм.
В
остальных случаях обходятся клиническим осмотром, диагнозом идиопатического
укорочения и последующим тщательным наблюдением за динамикой.
Отдельные варианты укорочения и их лечение
Абсолютные
укорочения ноги вследствие замыкания зоны роста головки бедра обычно не
превышают 10 мм. Такие укорочения редко приводят к нежелательным явлениям –
сколиозу или болям в спине. В качестве метода лечения применяют компенсацию
укорочения до возраста 10 лет. После 10 лет укорочение в пределах 10 мм.
становится незначимым и компенсация может быть прекращена.
Абсолютное
укорочение ноги в результате односторонних деформаций её оси является редким и
весьма неприятным явлением, которое, помимо нарушения осанки, проявляется
хромотой. Масштаб укорочения может быть различным: от минимально значимого до
15-20 мм. Большинству таких детей показано хирургическое лечение, потому их
следует обязательно отправлять на клиническую консультацию. Изменить шеечно – диафизарный угол возможно
операцией межвертельной остеотомии с последующим остеосинтезом специальными
угловыми шеечно – диафизарными пластинами. Коррекция деформации оси конечности
в области коленного сустава осуществляется операциями гемиэпифизеодеза
дистального эпифиза бедренной кости.
Абсолютное
укорочение ноги в результате посттравматической депрессии зоны роста может
иметь место после эпифизеолизов в области коленного и голеностопного сустава.
При подозрении на неё следует чётко проследить связь травмы по месту и времени.
Обычно укорочение начинает проявляться через 4-5 месяцев после травмы и
происходит исключительно за счёт травмированного сегмента. Спустя некоторое
время функция зоны роста восстанавливается и нарастание укорочения
прекращается. В случае выявления посттравматической депрессии зоны роста за
укорочением конечности следует регулярно наблюдать, применить компенсацию
укорочения. Обычно укорочение остается в пределах 10 мм и не вызывает
негативных последствий. В случае повреждения зон роста большеберцовой кости
есть определенный риск развития нестабильности в коленном или голеностопном
суставе, потому что рост малоберцовой кости будет продолжаться нормальными
темпами. В этом случае может потребоваться резекция небольшого фрагмента (около
20 мм.) диафиза малоберцовой кости, обычно это делают на границе её средней и
нижних третей.
Абсолютное
укорочение ноги в результате одностороннего плоскостопия оказалось достаточно
частой находкой у детей в возрасте до 10 лет, которая вызывает нарушение
осанки. Лечение заключается в применении формованных стелек для продольного
плоскостопия на обе ноги, которые обычно ликвидируют укорочение. Если стельки
не справились, то тогда следует применить компенсатор – подпяточник или набойку
на подошву обуви. Вскоре после 10 лет укорочения, которые могут быть созданы
односторонним плоскостопием, становятся незначимыми и компенсацию можно
прекратить.
Абсолютное
укорочение ноги в результате преждевременного закрытия зоны роста может быть
последствием ряда болезней, поражающих зону роста: остеомиелита, костных кист.
Пораженный сегмент теряет зону роста безвозвратно и укорочение может достигать
15 и более миллиметров. Величина укорочения определяется пораженной зоной и
возрастом, в котором она была утрачена. Зоны роста в области коленного сустава
вносят самый большой вклад в рост конечности и их утрата наиболее
чувствительна. Если это произошло в возрасте до 10 лет, то по итогу укорочение
будет очень большим. Утрата зон роста большеберцовой кости, помимо укорочения,
чревата развиитем нестабильности голеностопного и коленного суставов, потому
что малоберцовая кость продолжит рост, её головка и наружная лодыжка уйдут со
своих мест. В лечении таких больных не приходится рассчитывать на
малоинвазивные методики уравнивания конечностей и приходится применять
удлинняющие остеотомии, остеотомия
большеберцовой кости выполняется с резекцией участка диафиза
малоберцовой (это делается для профилактики негативного воздействия её
нормального роста на коленный и голеностопный суставы). Только у детей,
утративших зону роста в 12-13 лет можно надеятся, что удастся обойтись
блокировкой роста противоположной ноги в области дистального эпифиза бедренной
кости. Это следует сделать как можно скорее, потому что потенциал роста в 14
лет начинает иссякать и к 16 годам практически исчерпан.
Идиопатическое
абсолютное укорочение ноги требует компенсации подпяточником или набойкой и
наблюдения за динамикой. Измерять укорочение достаточно раз в год, можно
полгода, но не чаще. Родители должны научиться это делать. Наблюдение дает
важную информацию, которая определяет тактику лечения. Если укорочение не
увеличивается, то все хорошо. Если уменьшается, то вообще замечательно. Плохо,
если оно увеличивается – в этом случае дети должны пройти полный комплекс
описанной выше диагностики для установления если не причины укорочения, то хотя
бы пораженного сегмента.
Небольшие,
не превышающие 10 мм. укорочения лечатся компенсацией и выжиданием. Например, у
ребенка 7 лет выявили идиопатическое укорочение 8 мм. Компенсировали его,
наблюдаем – через год укорочение не меняется. Тогда продолжаем (с периодическим
контролем, разумеется) компенсировать его до 10-12 лет, когда укорочение 8 мм.
перестанет быть значимым. По достижении требуемого возраста убираем
компенсацию, проверяем осанку – она не должна заметно измениться. Если осанка
нарушилась, то следует продолжать компенсацию до 15 лет. Описанное лечение
вполне может реализовываться родителями, к врачу следует обращаться в случае
отрицательной динамики.
Укорочения
20 мм. и более требуют не только компенсации, но и хирургического лечения. У
детей с большим потенциалом роста выполняется эпифизиодез дистального эпифиза
бедренной кости на противоположной укорочению стороне. Если потенциал роста
исчерпан, то приходится прибегать к удлинняющим остеотомиям пораженной ноги.
Дети,
применяющие компенсаторы длины конечности, испытывают некоторые трудности:
требуется наличие компенсаторов во всех парах обуви, во время занятий
физкультурой компенсатор не применяется, не применяется он и дома. Иногда они
начинают испытывать боли в спине, связанные с боковым наклоном крестца. Это
побудило нас к поиску какого – то решения, позволяющего уравнять длину ног без
хирургических воздействий. Мы стали применять неинвазивную стимуляцию зон роста
в области коленного сустава УВЧ – терапией, выполняя курсы по 10 процедур в
режиме низкой (субэритемной) мощности через каждые 3 месяца. Перед процедурой
надо сделать рентгеновское обследование коленного сустава в двух проекциях –
оценить состояние зон роста и убедиться
в отсутствии там экзостозов, остеом, кист и прочего, не допускающего
физиотерапию. Мы получали положительные результаты, однако ничего не берёмся
утверждать, кроме того, что метод прост, дёшев и безопасен.