Глава
15. Деформации грудной клетки
Диагностика
деформаций грудной клетки не представляет никакой трудности даже для
неспециалистов. О том, как оценить выраженность воронкообразной и килевидной деформаций
мы рассказали в разделе процедур осмотра – нужно измерить её глубину / высоту
пальцами ребенка. Несмотря на очевидность диагноза, рентгеновское обследование
(рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях) следует
обязательно назначать. Вы можете увидеть на снимках самые разные картины:
сколиотические деформации позвоночника, деформации ребер или сращение между
ними. Сколиотические деформации обычно обнаруживаются при асимметричных
деформациях и их следует считать вторичными. Для воронкообразной деформации на боковой
рентгенограмме измеряется инедкс Гижицкой, который служит числовой мерой
выраженности деформации.
На
боковом снимке определяют тень вдавленной грудины и рисуют линию в том месте,
где она должна была быть, если бы была ровной. Затем отмечают два расстояния:
Минимальное
расстояние между задней поверхностью грудины и телами позвонков.
Расстояние
между телами позвонков и нарисованной вами линией выпрямленной грудины.
Делят
расстояние между позвонками и задним краем на расстояние между позвонками и
нарисованной линией. Получается число от 0,9 до 0, чем меньше индекс, тем более
тяжелая деформация. В норме индекс Гижицкой равен 1.
1
степень 0,9 – 0,7
2
степень 0,6 – 0,5
3
степень 0,4 и менее
Течение
деформаций грудной клетки тесно связано с ростом ребенка. В некоторых случаях
наличие деформации можно заподозрить уже на первом году жизни по
парадоксальному вдоху: во время вдоха у ребенка западает грудина. Ну, так пишут
в классических руководствах, мы сами не видели. У большинства детей деформация
становится заметна в школьном возрасте, т.е. в 5-7 лет. Как она себя будет
вести ведомо только природе. У некоторых детей она прогрессирует слабо и
практически не увеличивается. По мере роста она становится малозаметна, как бы
растворяясь в увеличивающемся туловище. У других детей деформация может быстро
прогрессировать. О конечном результате можно судить приблизительно в 14 лет.
Влияние
деформаций грудной клетки на здоровье умеренное. Конечно, при них будет иметься
некоторое нарушение функции органов грудной клетки, но до декомпенсации оно не
доходит и ведущей возрастной функции ребенка не нарушает. Основной вред
заключается в том, что деформации наносят глубокую психологическую травму.
Лечение
деформаций грудной клетки является весьма сложной задачей. Консервативное
лечение уже давно признано абсолютно неэффективным. Несмотря на это, родители
большинства детей крайне негативно воспринимают эту информацию, веря в силу
физкультуры. Они же обучили нас оригинальному методу «лечения»: ребенок ложится
грудью на мяч и катается на нем. А если учесть, что отдельные деформации с
возрастом становятся менее заметными, то люди верят в то, что помогла
физкультура и яростно приводят такие случаи в пример. По этой причине мы
советуем вам не быть категоричными в отношении консервативного лечения.
Исходите из того, что вреда оно не причинит. Просто сообщите родителям о том,
что его эффективность низкая. А физкультура, она полезна всем.
Излечить
деформации грудной клетки можно только при помощи операций торакопластики. В
1960 - 1980 годы это были достаточно травматичные вмешательства, во время
которых выполняли стернотомии, резекции реберных хрящей и участков ребер,
грудную клетку армировали металлическими стержнями. Не удивительно, что в
показаниях к операции врачи были весьма сдержанными, а больные особо её и не
требовали.
В
1987 году американский детский хирург Дональд Насс придумал оригинальный
малоинвазивный способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки. В
полость грудной клетки через небольшие разрезы на её боковых стенках вводится
упругий элемент в виде длинной металлической пластины, который надавливает на
вершину деформации изнутри и выправляет её.
Это происходит точно так же, как выправляют вмятины на кузове автомобиля
– может быть, именно этим Д. Насс и вдохновился. Как бы там ни было, метод
оказался эффективным. Да, он имеет некоторые технические трудности и риски.
Упругий элемент проводится через правую плевральную полость в переднее
средостение, откуда выходит в левую плевральную полость. Концы элемента
крепятся к грудной стенке. Деформация выправляется прямо во время операции –
больной проснётся без «воронки». Проведение пластины достаточно опасно: можно
повредить сосуды и нервы средостения и даже сердце, такие случаи были. Для
минимизации этих рисков проведение выполняют под торакоскопическим контролем,
для манипуляции разработан ряд специальных проводинков. В настоящее время
малоинвазивная торакопластика по Нассу стала мировым стандартом в лечении
воронкообразной деформации грудной клетки. Спустя некоторое время
торакопластика Насса была опробована при асимметричных и килевидных
деформациях. Были получены положительные результаты, позволившие рекомендовать
её и в этих случаях. Старые методы торакопластик (со стернотомиями, резекциями
ребер) в настоящее время практически оставлены.
Торакопластика
Насса может выполняться детям с 5 лет, чего, однако, делать не стоит.
Большинством специалистов рекомендуется ставить вопрос об операции не раньше
15-16 лет. Во – первых, нередки случаи «саморазрешения» деформации. Во –
вторых, не следует устанавливать упругий элемент в организм растущего ребенка,
потому что уже через год он окажется мал.
Упругий
элемент может оставаться в грудной клетке больного сколь угодно долго – его удаление
не строго обязательно, да и больные не хотят, потому что боятся рецидива. Но
удалять его надо. Всё может случиться с человеком. Из – за металлического
элемента нельзя нормально снять ЭКГ,
невозможно выполнить дефибрилляцию, т.к. металл замыкает ток на себя. А
при выполнении закрытого массажа сердца
пластина может переломиться и проколоть сердце или легкие. Планировать
удаление пластин следует не раньше, чем через два года. Такого срока будет
достаточно для полной перестройки реберных хрящей и рецидива деформации не
произойдет.
В
последние несколько лет появились сообщения (в основном, рекламные) о лечении
деформаций грудной клетки ортезами. Для лечения воронкообразной деформации
применяется конструкция, напоминающая гигантскую присоску осьминога. Её
прикрепляют над ямкой на груди и откачивают из полости присоски воздух.
Считается, что разрежение в её полости должно выправить деформацию. Для лечения
килевидной деформации грудной клетки используют корсет с жесткими пластинами,
которые надавливают на выступающие части грудной стенки. Пластины прижимаются
мощными резиновыми тягами, вся конструкция укреплена плечевыми и поясными
ремнями. Мы не можем ничего сказать об эффективности таких приспособлений. Если
их выпускает промышленность, значит какая – то эффективность есть. Против этих
приспособлений говорят некоторые факты. Для успешного лечения деформаций
грудной клетки ортезирование следует проводить 24/7, что и обеспечивается
упругим имплантируемым элементом в методе Насса. Применение ортезов в таком режиме
невозможно в принципе. Присоска уже через несколько часов вызовет сильный отёк
мягких тканей в месте своего прикрепления – не дадут соврать те, кто
подвергался лечению медицинскими банками. Отёк временно уменьшит глубину ямки
на груди, что создаст ложное впечатление об эффективности лечения. Плотно
прижатые пластины ортеза для килевидной деформации могут вызвать пролежень, или
их прилегание будет недостаточным. Возможно, ортезы и дают какой – то эффект,
но, весьма вероятно, временный. Но мы не будем категоричны, как и в плане
физкультуры – если родители имеют возможность применить эти конструкции, то их
следует применить. Может быть, они не устранят, но хотя бы уменьшат деформацию
до приемлемой выраженности, которой больной и его родители будут удовлетворены.