Глава 5. Деформации свода черепа

у детей первого года жизни

Изменения формы черепа у новорожденных детей и детей первого года жизни встречаются весьма часто и в подавляющем большинстве это доброкачественные, безобидные явления. Но такой спокойный фон не является поводом для легкомысленного отношения к ним, потому что иногда это могут быть последствия серьезных заболеваний или травм.

Башенный череп

Башенный череп является совершенно нормальным явлением у ребенка, родившегося несколько часов назад. Это результат прохождения через родовые пути. Иногда на голове ребенка можно найти мягкие «булки», которые могут быть кефалогематомой или родовой опухолью – тоже последствиями родового процесса.

Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу костей черепа. Она отчетливо флуктуирует при пальпации. Чаще всего кефалогематома наблюдается в области теменной кости, может достигать размера куриного яйца. Кефалогематома никогда не переходит через линии швов костей свода черепа.

Родовая опухоль – это локальный отек мягких тканей головы ниже кольца обхвата. Она не флуктуирует, более плотная и переходит через линии черепных швов.

Послеродовая башенная деформация черепа, кефалогематома и родовая опухоль проходят самостоятельно в течение первого месяца жизни ребенка. Большие кефалогематомы иногда пунктируют для уменьшения объема крови в ней, этим занимаются неонатологи.

Плагицефалия

Плагицефалия (иногда называют плагиоцефалия) проявляется передне – задней приплюснотостью черепа ребенка. Создается впечатление, что головёнка растекается по поверхности, на которой ребенок лежит. Есть варианты, когда деформация симметричная справа и слева, а есть варианты, когда в дополнение имеется определенный перекос во фронтальной плоскости. Причиной её развития является положение головы во внутриутробном периоде и направление сил, действующих на неё. У подавляющего большинства детей деформация самостоятельно разрешается в течение первого года жизни. Плагицефалия иногда наблюдается у детей с тяжелыми врожденными аномалиями развития. У них она не исчезает со временем и часто даже усугубляется.

В лечении плагицефалии в последнее время стали широко применять терапию ортопедическим шлемом. Это индивидуальное или тщательно подбираемое изделие, которое представляет собой пластиковую «скорлупку», отражающую правильную форму черепного свода. Шлем должен легко одеваться, но не быть свободным. Он носится практически всё время, допускается только его кратковременное снятие для гигиенических мероприятий. Принцип лечебного воздействия прост: голова ребёнка врастает в шлем словно в матрицу, в результате чего и происходит выправление деформации. Естественно, что терапия шлемом должна быть вовремя прекращена, чтобы не допустить избыточного сдавления черепной коробки. Шлемотерапия не является абсолютно необходимым для выздоровления лечением. Она способствует не сколько лучшему результату, сколько скорейшему его достижению.

Краниостеноз

Краниостеноз (иногда называют краниосиностоз) является аномалией, при которой проиоходит преждевременное срастание швов черепа. Аномалия очень редкая. Мы, например, с ней не встречались. Срастание швов происходит во внутриутробном периоде или периоде новорожденности. Замкнуться могут как отдельные, так и абсолютно все швы.

В зависимости от того, где произошло замыкание шва, будет меняться видимая картина. При замыкании всех швов у ребенка наблюдается башенная деформация черепа с отчетливым сужением его к вершине. С возрастом (первый, второй месяцы жизни)деформация не только не проявляет тенденции к разрешению, но и становится все более заметна. При замыкании не всех швов имеет место отставание роста в одной его части и ускорение в другой, черепная коробка приобретает уродливую грушевидную форму. Со временем к деформации черепа добавляются симптомы сдавления мозга: экзофтальм, застойные диски зрительных нервов. У ребенка могут случаться судорожные припадки.

Диагностика краниостеноза строится на типичной клинической картине, рентгенологическом обследовании и дифференциальной диагностике с микроцефалией, при которой маленький объем черепа полностью соответсвует маленькому объему недоразвитого мозга. При микроцефалии швы черепного свода в нормальном состоянии. Потому помимо простой рентгенографии черепа ребенку следует обязательно выполнить РК – томографию: она хорошо отражает отношения мозга со стенкой черепной коробки и выявляет состояние швов свода.

Состояние швов черепа может быть проверено при помощи сонографии: открытый шов хорошо виден на сонограмме как эхопрозрачная щель. Однако опираться на этот метод в постановке диагноза нельзя – он годится только для предварительной диагностики.

Лечение краниостеноза является непростой задачей и может быть, разумеется, только и только хирургическим. С операцией не спешат, это плановое вмешательство: пока нет признаков нарастания внутричерепного давления ребенок тщательно обследуется и наблюдается, особенно при частичной форме синостоза. Правда, надежда на самостоятельное разрешение деформации крайне мала, хотя такие случаи были описаны: растущий мозг с оболочками разделял непрочные сращения между костями и рост свода черепа нормализовывался. Появление признаков внутричерепной гипертензии делает показания к операции абсолютными. Суть операции заключается в том, что в костном своде черепа формируют широкие прорези, которые дают своду увеличиваться над растущим мозгом. Выполнение прорезей делается по различным схемам: классической по Козыреву, спиральной и т.д. Эта операция выполянется нейрохирургами на базе крупных книник или НИИ.

Внимательные читатели могут сделать нам замечание, что швов черепа у детей первого года жизни нет, кости свода разделены широкими бороздами, становящимися узкими и извитыми швами только в три года. Что ж, так оно и есть. Однако в большинстве книг зона поражения краниостенозом именуется швами для простоты и наглядности. Мы тоже не стали нарушать традиции.

Вдавления свода черепа

Вдавления свода черепа могут иметь самый разный вид: от небольших линзовидных вдавлений до глубоких кратерообразных ямок. Преимущественной локализацией вдавлений являются теменная и затылочная области. Причиной формирования вдавлений являются вдавленные переломы костей свода черепа. Они могут происходить даже внутриутробно. Среди описанных причин этих переломов есть такие: прижатие к голове плода пятки близнеца во внутриутробном периоде, наложение акушерских щипцов, падение новорожденных на пол в родовом зале.

В подавляющем большинстве эти травмы закрытые и непроникающие. Нередко обнаруживается эпидуральная гематома. Состояние детей после получения травмы может быть различным: от неизменённого до тяжелого, тяжесть которого часто связана с сопутсвующей патологией (аспирация вод, гипоксия плода и пр.).

Лечение детей может быть как консервативным, так и хирургическим.

Существует множество наблюдений, в которых вдавленные переломы свода черепа саморепонировались на первом году жизни: по мере роста ребенка вдавление уменьшалось и становилось практически незаметно.

Шлемотерапия тоже может применяться для лечения вдавленного перелома свода черепа. На голову ребенка накладывается гипсовая повязка в виде чепца, при этом над областью вдавления должно быть сформировано свободное сводчатое пространство. Репозиция вмятины осуществляется при повышении давления на свод черепа в процессе роста. Авторы этого метода сообщали о хороших результатах.

Вакуумная репозиция является оригинальным способом лечения вдавленных переломов. Применяют оборудование, предназначенное для вакуум – экстракции плода с мягкой воронкой.

Хирургическая репозиция элеватором через фрезовое отверстие свода черепа является классическим методом лечения, который может применяться и у новорожденных. Эффективность его, разумеется, стопроцентная, но со всеми прилагающимися рисками.

Вдавленные переломы хорошо заметны – так сообщают руководства. Но мы не уверены в том, что хорошо заметны всегда: над местом вдавления может быть подапоневротическая или субпериостальная гематома, которая скроет его и перелом обнаружится только после начала рассасывания гематомы. На тот момент он будет уже срастающимся или сросшимся. Дальнейшие события могут пойти по двум путям:

Саморепонирование, которое было описано выше. При нем вдавленный фрагмент не растёт и постепенно «растворяется» в увеличивающемся своде черепа правильной формы.

Инвертированный рост может начаться тогда, когда в состав вдавления попал шов свода черепа или он находится в области его края. Вдавленный фрагмент обладает обратной (инвертированной) кривизной относительно кривизны свода. И при костном росте в области инверсии вдавление начинает увеличиваться, все больше и больше вдаваясь в полость черепа. Правильность такого предположения однажды подтвердил клинический случай.

Мальчика 8 месяцев принесли с жалобами на деформацию головы. На границе теменной и затылочной областей слева у него была глубокая ямка, в которую легко мог бы уместиться большой каштан. При пальпации чётко определялась костная структура её краёв и дна. При сборе анамнеза удалось выяснить, что вдавление заметили на втором месяце после рождения, тогда оно было гораздо меньше выражено. Ребенок родился доношенным путем естественных родов, о каких – то трудностях в родах или травмах родители не сообщали. Вдавление очень медленно увеличивалось. Мальчик осматривался нейрохирургами по месту жительства, но записей об осмотре не было. Со слов родителей, их уверяли, что ничего страшного нет и что ямка к возрасту года исчезнет. Не состоялось - ямка не исчезла, а увеличилась. Мы заподозрили сросшийся вдавленный перелом свода черепа в области ламбдовидного шва, инвертированный рост вдавленного участка. Невозможно сказать, когда ребенок получил травму – во внутриутробном периоде или имели место другие причины, почему перелом не заметили. Надеяться на благоприятный результат дальнейшего наблюдения или иных консервативных мероприятий не приходилось. Была дана рекомендация обратиться в детский хирургический центр в своей стране (ребенок - иностранный гражданин).

Исходя из всего вышеизложенного, можно рекомендовать такую тактику при обнаружении вдавленных переломов свода черепа у детей:

При выявлении свежего вдавленного перелома свода черепа дети должны быть госпитализированы в специализированные детские клиники, в которых есть нейрохирургия. Всем им выполняют компьютерную томографию черепа – это стандарт. Томограммы дают много важной информации о переломе: истиная глубина вдавления, наличие гематом, вовлеченность в зону перелома швов и пр.

Тактику наблюдения можно применить только при небольших, не глубже толщины кости, вдавлениях. Кстати, глубину вдавления следует определять только на томограммах. В этих случаях будет оправдано применение шлемотерапии или наложение гипсового чепца, что определенно лучше простого наблюдения.

При бóльших вдавлениях и отсутствии клинически значимых (более 5 мл.) гематом следует применить вакуумную репозицию вдавленного фрагмента.

При наличии значимых эпи– и субдуральных гематом, глубоких вдавлениях показано оперативное лечение.

Обнаружение срастающихся или сросшихся вдавленных переломов требует тщательного сбора анамнеза для выяснения причины перелома. Детям также выполняется РК-томография для выяснения дополнительных деталей: вовлеченности швов черепа, отношения вдавления к оболочкам и веществу головного мозга. Дети наблюдаются некоторое время для определения динамики и подтверждения возможного инвертированного роста деформации. Они консультируются детскими нейрохирургами на уровне крупных клиник или НИИ, где и принимается окончательное решение о тактике их лечения.

Оглавление Следующая глава