При нижнем варианте страдает функция мышц предплечья. Нарушаются движения в лучезапястном суставе, разгибание пальцев и работа коротких мыщц кисти, обеспечивающих её мелкую моторику. Как сообщает большинство руководств, самостоятельно этот вариант повреждения встречается редко, обычно какие – то его элементы (проблемы с движениями в лучезапятном суставе и кисти) дополняют верхний тип. В этом случае можно говорить о повреждении смешанного типа.

Непосредственно после рождения повреждение шейного сплетения проявляется вялым параличом руки, все пассивные движения абсолютно свободны. Но уже через 3 месяца денервированные мышцы начинают «усыхать» и у ребенка развиваются контрактуры, ограничивающие пассивные движения. Типичными контрактурами для верхнего типа являются ограничение отведения и наружной ротации плеча, ограничеине сгибания и разгибания предплечья и пронационная его установка. Для нижнего типа характерна кисть в виде «когтистой лапы» и большой палец, приведенный к указательному, что называют «рукой акушера».

У новорожденного ребенка о всех этих тонкостях речи не идет. Уже при первичном осмотре видно, что с ручкой что-то не так: обычно новорожденные прижимают согнутые ручки к туловищу, плотно обхватывают и удерживают вложенные им в руки пальцы (рефлекс Галанта, см. раздел осмотров). А тут ручка свисает вниз, ребенок может захватить палец кулачком этой руки, но удерживает его слабо. При пощипывании или покалывании пострадавшей ручки ребенок не проявляет беспокойства, что говорит о снижении чувствительности.

При выставлении диагноза следует быть очень внимательным и исключить другие вероятные причины проблем с ручкой: родовые переломы ключицы и плечевой кости. Эти повреждения диагностируются простой пальпацией, которая обнаруживает костную мозоль или выявляет очевидное беспокойство ребенка при недавней (сутки - двое) травме. При повреждении плечевого сплетения ребенок никогда не беспокоится во время осмотра. В литературе толком не описано, как выглядит изолированный нижний тип повреждения – возможно потому, что он практически не встречается. Большинство источников отмечает, что при нижнем типе на стороне повреждения наблюдается синдром Горнера: опущение нижнего века, сужение зрачка и западение глазного яблока. Потому следует обязательно обращать внимание на глаз на стороне поражения у детей с подозрением на повреждение плечевого сплетения.

Есть данные о том, что у детей с повреждением плечевого сплетения часто встречаются травмы шейного отдела позвоночника: подвывихи атланта и нижележащих позвонков, компрессионные переломы тел позвонков. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях у новорожденных выполнима с участием помощников. Для прямой рентгенографии на кассету кладут мягкий матрасик, на который спинкой укладывают ребенка – вы помните, что дети этого возраста ещё плохо лежат на спине и на твердой поверхности будут просто перекатываться с бока на бок. Один помощник держит его за туловище, а второй за головку в области ушных раковин. Важно сопоставить область шеи и кассету на одной вертикали и придать ребенку положение строго на спине. Боковой снимок делают при таком же положении ребенка, только кассету приставляют сбоку, её держит помощник. Снимок через рот у этих детей, разумеется, не делают.

При работе с новорожденными гораздо важнее выяснения типа повреждения (верхний или нижний) своевременное начало лечения - оно будет одинаковое при всех типах. Суть лечения сотоит в том, что нужно максимально ослабить натяжение стволов плечевого сплетения и оебспечить им покой для заживления. Полный их перерыв практически невозможен, обычно имеет место тракционная травма по типу растяжения или надрыва, а потому шансы на восстановление велики. Для этого нужно иммобилизировать ручку ребенка в отведенном и ротированном кнаружи положении и обеспечить неподвижность шейного отдела позвоночника. В этом положении также происходит лечение возможных повреждений шейного отдела позвоночника. Издавна иммобилизацию делали при помощи шины Шпици, которая крепится к туловищу ребенка бинтом, на ответвления прибинтовываются ручки, на продолжение спинки шины за головой укладывается марлевый «бублик» и головка тоже прибинтовывается к шине. Несмотря на одностороннее поражение, к шине прибинтовываются обе ручки. Шина должна быть наложена 3 недели, допускается её снятие для ухода за кожей не чаще 2 раз в неделю. Да, уход за ребенком, его кормление и прочее будут осложнены, но выбора нет, ведь речь идет о предотвращении инвалидности. Шина Шпици имеет ряд недостатков: она плохо подходит для новорожденных и обеспечивает не самое удачное положение ручки для снятия напряжения с нервных стволов. Оптимальным же положением считается такое:

1. Отведение плеча 45°

2. Наружная ротация плеча 45°

3. Сгибание предплечья 70°

Шину для такой позиции можно изготовить из гипсовых лонгет. Тут понадобится терпение, помощники, хороший гипсовый бинт, порошок строительного гипса.

Предварительно отмеряют широкое основание будущей шины, которое должно быть длиной от пояса ребенка до его макушки и достаточной ширины, чтобы сзади охватить туловище. Затем отмеряют более узкую поперечину шины, которая будет удерживать ручки. Её длина определяется расстоянием между раскинутыми в стороны прямыми руками ребенка плюс небольшой, сантиметров десять, запас. Поперечину накладывают на основание шины на уровне плечевого пояса ребенка. Шина формуется при укладке ребенка на увлажнённые лонгеты, лежащие на мягкой поверхности и дополнительной их формрвке руками. Похожим способом делают индивидуальные сидения - слепки для космонавтов.

Для снятия слепка следует взять мягкий, толстый матрасик (большую подушку) и покрыть его целлофановой пленкой, затем кладут увлажнённые лонгеты в виде креста. На них укладывают ребенка в положении строго на спине с выровненной головой. При этом он вдавится туловищем в лонгету и отформует её. Помощники в это время должны наложить поперечные лонгеты на ручки и придать им нужное положение. Людей понадобится много: один человек держит туловище ребенка, второй голову, еще двое людей занимаются ручками. А дальше нужно держать дитё до схватывания гипса, это минут пять - десять. После ребенка поднимают и уносят обмывать, а отформованная шина окончательно застывает. Её аккуратно обрезают по краям кусачками и обмазывают гипсовым тестом, замешенным на мыльном растворе, что придаст прочность и долговечность. Шину окончательно высушивают. Вунтреннюю поверхность шины застилают мягким, толстым трикотажем (нарезается со старых баек, худи и т.п.) и укладывают в неё ребёнка, фиксируя эластичными бинтами туловище, голову и руки. Шина немного сложна в изготовлении, но обеспечивает самые оптимальные условия для восстановления плечевого сплетения. Режим использования тот же, что и шины Шпици: строгая иммобилизация 3 недели, допускается осторожное снятие шины не чаще 2 раз в неделю.

Большинство руководств рекомендует назначение физиотерапевтического лечения. Во время иммобилизации рекомендована УВЧ – терапия на надключичную область пораженной стороны. Это легко выполнимо, для этого не требуется снимать шину. Также рекомендуется лекарственная гальванизация, что мы не можем признать рациональным, потому что для неё шину придется как минимум частично разбинтовать. Покой нервных стволов есть главный лечебный фактор для этих детей и не стоит его нарушать!

После окончания срока иммобилизации оценивают результат: положение и активность ручки, реакция на боль, прикосновения. Должна отмечатся отчётливая положительная динамика. После периода иммобилизации начинается период реабилитации: рекомендуется гальванизация зоны плечевого сплетения, которую можно дополнять электрофорезом лидазы, пропитывая раствором положительный электрод. Родители должны регулярно и упорно при всякой возможности растирать, массировать обе ручки ребенка, вызывая двигательную отверную реакцию. Литература сообщает о том, что больше 70% больных выздоравливают в результате своевременного и правильного консервативного лечения.

В случае неудачи консервативного лечения детям показано хирургическое лечение, заключающееся в ревизии плечевого сплетения. Эта операция сложная и не безопасная, однако же необходимая – неудача консервативного лечения может быть связана с воздействием на нервные стволы рубцовых спаек или организующихся гематом. Их нужно срочно устранить. Операция реализуется нейрохирургами на уровне крупных клиник или НИИ.

Оглавление Следующая глава