Глава
8. Болезнь Нотта у детей
раннего
возраста.
Щелкающий
палец является частой проблемой у детей раннего возраста. Родители замечают,
что ребёнок не разгибает пальчик, пробуют разогнуть – а он и не идет. При этом у
основания пальчика на волярной стороне отчетливо пальпируется шарик, похожий на
горошину. Иногда пальчик удается разогнуть, что происходит с характерным
щелчком. Последующее сгибание происходит легко, но вот разгибание нет, палец
опять застревает. В подавляющем большинстве поражается большой палец, но
поражение других пальцев не исключено. Причина болезни заключается в
формировании в сухожилии узелка (той самой горошинки), которая не может пройти
через проксимальную кольцевидную связку. Вернее, она проходит, но только в
одном направлении.
Диагностика
болезни Нотта производится простым осмотром. Рентгенография поражённого пальца
выполняется и не обнаруживает патологии. О специфике лечения у детей раннего
возраста мы уже говорили: консервативное лечение малоэффективно, а оперативное
сдерживается необходимостью наркоза.
Мы
выполняем закрытую лигаментотомию кольцевидной связки под местной анестезией.
Некоторыми этот прием считается опасным из - за риска пересечения сухожилия
сгибателя. На самом деле, такой риск есть, но реализовать его можно только при
грубом выполнении процедуры и несоблюдении мер предосторожности. На деле
имеется лишь одна опасность – рецидив, вероятность которого действительно выше,
чем после открытой резекции кольцевидной связки. Остальные опасности носят
общий характер: это риски местной
анестезии, риск кровотечения, риск инфекции. Они есть при любой операции и
минимизируются выполнением её в больнице, предварительным обследованием
ребенка, проведением кожной пробы на местный анестетик. Потребуется скальпель –
пёрышко № 11 и все прочее для разреза кожи в пределах 5 мм. Пригласите пару
помощников с крепкими нервами. Анестезию мы осуществляем 0,5% раствором
новокаина, лидокаин не применяем из – за высокого риска нежелательных
вегетативных реакций. Операцию можно делать в перевязочной.
Ребенок
укладывается на кушетку, один помощник удерживает его за туловище, второй
удерживает отдельно руку. Обрабатываем, обкладываем, делаем анестезию кожи в
области узелка шприцом для инсулина. Затем через анестезированную кожу
проникаем глубже и инфильтрируем новокаином ткани вокруг узелка, для этого не
обязательно менять шприц, хватает того же инсулинового. Выжидаем около 2-3
минут для хорошей «схватки» анестезии. Берем
в левую руку ладошку, слегка разгибаем пальчик чтобы контуририровать
узелок. Ваша рука при этом надёжно лежит
на поверхности кушетки. Вкалываем
скальпель чуть выше узелка на глубину 2-3 миллиметра (!), плоскость лезвия
должна быть строго параллельно длиннику сухожилия, которое хорошо проступает
под кожей. Осторожно продвигаем
скальпель вниз, рассекая и кожу, и кольцевидную связку. Как только связка
пересечётся, вы ощутите высвобождение пальчика. Сразу извлеките скальпель.
Оцените разгибание пальчика. Если пальчик всё же не разогнулся, то это значит,
что вы не зацепили кольцевидную связку. Вернитесь в исходное положение и
рассеките чуть глубже. Кровотечение обычно небольшое, останавливается
придавливанием. Рана заклеивается полоской пластыря. Главные принципы безопасности манипуляции:
1.
Никогда не вкалывайте скальпель глубоко! Кольцевидная связка лежит сразу под
кожей НА сухожилии и узелке. Не бойтесть
неудачи из – за недостаточной глубины рассечения: просто повторите рассекающее
движение при чуть большей глубине захода лезвия.
2.
Никогда не выполняйте лигаментотомию на весу! Ваша левая рука, держащая ладошку
ребенка, всегда должна иметь надёжную опору.
3.
Потребная длина рассечения для лигаментотомии не больше 5 миллиметров! Если
рассечение достигло этой длины, но эффекта
не получено, то очень вероятно, что глубина захода лезвия недостаточна.
Не удлинняйте, а немного углубите разрез.
Кисть
с разогнутым пальчиком прибинтовывается тылом к картонной шине. Если вы
планируете операцию на двух руках, то анестезию на второй руке одновременно с
вами должен сделать помощник – так быстрее. После хорошей анестезии дети не
реагируют на лигаментотомию.
На
второй день делают перевязку, во время неё пальчик сгибают, в таком положении и
прибинтовывают кисть к шине. Вечером того же дня пальчик разгибают и
прибинтовывают разогнутым. И так далее на протяжении 10 дней: пальчик следует
утром сгибать – вечером разгибать. Или наоборот, порядок не важен. Эти
манипуляции предотвращают срастание концов рассеченной кольцевидной связки.
Через 10 дней снимают шину и ребенок возвращается к обычной активности.