Глава 2. Врожденные аномалии стоп

у детей первого года жизни

В разделе процедур осмотра мы рассказывали вам об очень удачном делении врожденных аномалий стоп по Т.С. Зацепину на тяжелые и легкие. К лёгким аномалиям относятся приведенная стопа и пяточная стопа, а к тяжёлым – косолапость, плоско – вальгусная деформация и врождённое укорочение ахиллова сухожилия.

На самом деле разделение деформаций стоп по Т.С. Зацепину годов включало четыре заболевания:

Легкие аномалии: приведенная стопа и -пяточная стопа.

Тяжелые аномалии: косолапость и плоско – вальгусная деформация.

Добавление к тяжелым аномалиям врожденного укорочения ахиллова сухожилия есть наше самоуправство, совершенное, надеемся, с пользой для Дела.

Диагностика этих заболеваний не представляет трудностей, основой её является клинический осмотр. Приведенная стопа и пяточная стопа для уверенной диагностики не требуют ничего, кроме осмотра. Об их лечении мы уже говорили – оно может вообще не требоваться. По этой причине на лёгких деформациях стоп мы больше не будем останавливаться.

В процессе диагностики тяжелых аномалий стоп рентгенограммы делают в обязательном порядке. Костей стопы у новорожденных детей как таковых не видно, видны лишь отдельные ядра окостенения, которые не отражают их размеров и формы. На снимках возможно сравнить расположение и порядок появления ядер окостенения с нормой, при одностороней патологии следует сравнить пораженную сторону со здоровой. При плоско – вальгусной деформации аномальное положение таранной кости (вывих в таранно – ладьевидном суставе) хорошо визуализируется на боковых рентгенограммах. При косолапости каких – то характерных рентгенологических признаков нет. При врожденном укорочении ахиллова сухожилия на прямых рентгенограммах заметно увеличение таранно – пяточного угла, особенно если прямую рентгенограмму сделать при нейтральном положении стопы (стопу можно удержать в положении нулевого сгибания кассетой с пленкой).

Врожденная косолапость

Вожденная косолапость – редкая и тяжелая врожденная патология, вызываемая диспластическим пораженем мышц голени. Этиология косолапости не выяснена и мы не будем на этом останавливаться. Известно, что наличие у родителей ребенка косолапости повышает риск заболевания до 5% (до 15% при наличии у обеих родителей).

Патогенез косолапости связан с диспластическим поражением мышц. Пораженные мышцы сморщиваются и укорачиваются, производя тягу за сухожилия. При врожденной косолапости поражены трехглавая мышца голени и мышцы, сухожилия которых проходят за медиальной лодыжкой: задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и сгибатель большого пальца. Тяга за сухожилия названных мышц определяет формирование 4 компонентов врожденной косолапости:

1. Супинация

2. Варус

3. Кавус

4. Эквинус

Лечение врожденной косолапости прошло большой эволюционный путь. Ранние попытки лечения относятся к 18-19 векам. Суть их была в силовом выравнивании стопы и удержании её в правильном положении. Достигалось это различными ортезами или бинтованием – гипсовые повязки в то время не применялись. Известно по сей день (а некоторыми даже рекомендуется) бинтование ножек по Финку – Эттингену, разработанное в районе 1860-х годов. Лечение было по сути несложным и, увы, неэффективным. Деформация упорно рецидивировала, чем снижала энтузиазм лекарей и оставляла детей инвалидами. С развитием техники гипсовых повязок для выравнивания ножек начали применять этапное гипсование: постепенное выправление деформации с промежуточными фиксациями результата гипсовой повязкой. Оно не особо изменило результаты лечения.

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения побудили к поискам более агрессивных методов: в 1930-е годы дополнительно к гипсованию начали применяться операции на мягких тканях. Их выполняли преимущественно детям в возрасте 2-3 лет. При них удлинняли сухожилия пораженных мышц, рассекали измененные связки в области голеностопного сустава. Казалось бы, проблема должна решиться – но нет! Не решилась проблема. Операция давала первоначальный отличный результат, но через 2-3 года у ребенка рецидивировал эквинус, затем стопа заворачивалась внутрь и имелась картина, чуть лучшая, чем та, которая была бы вообще без лечения. Дальнейшее совершенствование методов лечения заключалось в возможно более раннем оперативном лечении (вплоть до новорожденных) и различными вариациями последующего гипсования. Результаты были, скажем так, разные: были и хорошие, были и плохие в соотношении где - то пополам. Такая ситуация оставалась в нашем Отечестве до начала 2000-х годов.

В не нашем отечестве дела обстояли примерно так же. Они совсем не устраивали америакнского pediatric orthopedist Игнасио Понсéти. В 1950-60х годах он пытался найти причины неудовлетворительных результатов лечения косолапости. В процессе изысканий он выяснил две очень важные вещи:

Стопа является весьма сложной механической системой. Приведение (варус) стопы и её супинация неразрывно связаны: при отведении супинированной стопы происходила её самопроизвольная пронация. При выполнении этого приема на пораженной косолапостью стопе происходил её перевод в эквинусную. Описанный прием называется маневр Понсети, мы его уже описывали.

В то время было известно, что пораженная дисплазией мышца постепенно укорачивается, а её растяжение препятствует укорочению. Но со временем укорочение рецидивирует. Так вот, И. Понсети понял, что при достаточно длительном и сильном растяжении пораженных мышц их обратного укорочения уже не происходит. Это можно понимать как прохождение некой точки невозврата.

Неудачи ранних методов лечения он правильно связал с тем, что в них стопу пронировали без отведения, эквинус пытались устранить консервативными мероприятиями. Пронация без отведения стопы растягивала пораженные мышцы слабо, потому давала обратимый и непродолжительный эффект. Устранение эквинуса консервативными мероприятиями также заведомо обречено на неудачу: трехглавая мышца голени крупная и мощная, её просто невозможно достаточно растянуть для получения стойкого эффекта. Соответсвенно, для того, чтобы достичь хорошего результата в лечении, мышцы, сухожилия которых проходят за медиальной лодыжкой, следует эффективно растянуть, а проблему эквинуса решить хирургически. Достаточно эффективное растяжение мышц за медиальной лодыжкой достигается выполнением маневра Понсети, которым стопа переводится в эквинусную. Эквинус устраняется у детей в возрасте до года простым пересечением ахиллова сухожилия. Основанный на этих приемах метод лечения врожденной косолапости по И. Понсети включает три этапа:

1. Этапное гипсование ножек с выполнением маневра Понсети. Конечный результат: перевод косолапой стопы в эквинусную (3-4 этапа гипсования).

2. Оперативный этап: ахиллотомия, которая устраняет эквинус. Финальное гипсование стоп в положении абдукции – переразгибания.

3. Долечивание дермации и профилактика рецидива с применением ортезов.

Результаты лечения косолапости по методу Понсети положительно отличались от предыдущих методов: да, полного излечения не достигалось, но имелся хороший функциональный результат с малым количеством рецидивов. Некоторыми специалистаим появление метода Понсети оценивается как революция в детской ортопедии. Но не забывайте сами и всегда сообщайте родителям про то, что методов полного излечения косолапости не существует. Некоторыми научно – популярными изданиями метод Понсети преподносится как чудо - средство полного излечения косолапости, что немного не соответсвует действительности. Метод дает хорошие результаты в плане того, что дети удовлетворительно ходят на относительно ровных стопах. Но они не могут «бегать и прыгать», как любят писать журналисты. Мышцы голени у них атрофированы, подвижность в голеностопном суставе нарушена, стопы часто несут остаточную деформацию. Некоторым детям будет определена инвалидность, целый ряд профессий для них полностью закрыт. Даже получение простых водительских прав будет под вопросом. Поэтому родители не должны ждать от медицины невозможного. Им надо четко объяснить, что болезнь серьезная, инвалидизирующая и тот скромный результат, которого мы добиваемся, есть большой прорыв, ещё совсем недавно недоступный.

Лечение врожденной косолапости по методу Понсети

Начнем с того, что обнаружение на этапе первичного звена врожденной косолапости является абсолютным показанием к клинической консультации. Помимо подтверждения диагноза, консультант должен указать где будет проводиться лечение. В большинстве мест, учитывая редкость и серьезность патологии, лечение реализуется по принципу «стационара одного дня» в детских травматолого – ортопедических отделениях. Это очень правильно: работа с гипсом требует много времени, хороший гипсовальный кабинет и помощников. Необходима ванна чтобы помыть ребенка после снятия гипса. И после наложения повязок за ребенком следует некоторое время проследить. А выполнять ахиллотомию в поликлинике вообще преступно, о чем мы вас ранее предупреждали. Все может произойти: от неадекватной реакции ребенка на местную анестезию до кровотечения внутрь(!) гипсовой повязки. По этим причинам мы можем допустить выполнение в поликлинике лишь первого и третьего этапов лечения.

Лечение можно начинать сразу же после постановки диагноза, т.е. фактически с момента рождения. Но если есть причины, которые препятствуют немедленному началу лечения, то ничего страшного, если оно будет отложено на несколько дней или даже на месяц. В это время следует часто и регулярно выполнять маневр Понсети на пораженной ножке, это будет хорошим подготовительным этапом и даже может уменьшить количество смен гипсов при этапном гипсовании.

Этапное гипсование

Суть этапного гипсования – выполнение маневра Понсети и промежуточная фиксация достигнутого результата гипсовой повязкой. Маневр Понсети выполняется достаточно просто. Ножка сгибается в коленном суставе на 90°. Одной рукой захватывается стопа в районе голеностопа, а второй за 1-2-3 пальцы. При удержании стопы в районе голеностопа передний отдел стопы тянется вперед и кнаружи. Тяга стопы по её оси выправляет кавус, а отклонение в сторону выправляет супинацию. Вначале маневр не полностью достигает своей цели – отведенной эквинусной стопы. На первых порах лишь выправляется кавус и стопа немного отводится. Именно потому и проводят этапное гипсование, фиксируя достигнутый результат и улучшая его раз за разом. Шаг времени в этапном гипсовании косолапости равен 1 неделе – 10 дням.

Процедура выполняется в теплом гипсовальном кабинете, большинство детей её легко переносят и не капризничают. Ребенок полностью раздевается и укладывается на спину. Каждая ножка гипсуется по отдельности. Гипс кладется от верхней трети бедра до кончиков пальцев при сгибании в коленном суставе 90°. Вначале на неё наматывается слой смягчающего материала, а затем гипсовый бинт. В наложении гипса есть своя тонкость: вначале гипсовым бинтом обматывают стопу и область голеностопа, давая 3-4 слоя. Затем врач берет одной рукой область голеностопа прямо за гипс, второй рукой захватывает стопу за пальцы или пальцы и выполняет маневр – вытягивает и отводит стопу до появления ощутимого сопротивления. В достигнутом положении стопа удерживается до затвердевания гипса. После этого врач держит ножку за стопу, а помощники заканчивают наложение гипсовой повязки. Область колена и пятки следует укрепить дополнительными лонгетными накладками для прочности.

Есть второй вариант гипсования – с использованием лонгет. Заранее выкладывается лонгета на 4-5 слоёв под каждую ножку. Ножки перед накладыванием лонгет обматывают смягчающим материалом. Лонгета быстро замачивается, прибинтовывается и врач выполняет манёвр. После застывания гипса лонгета подправляется и подбинтовывается. Этот способ очень даже неплох, потому что при одинаковом результате быстрее первого раза в три. Прочности лонгеты на неделю хватает с лихвой, да и снять её намного легче.

Снятие гипса производится в теплой ванне: размокшая гипсовая повязка легко разматывается, после чего ребенок моется, сушится и т.п. Следующая гипсовая повязка должна быть наложена не позже, чем через час. Лонгеты снимаются совсем просто.

Выполнение маневра Понсети имеет определенные правила:

Ножка должна быть согнута в коленном суставе на 90°

Нельзя удерживать стопу за пятку

Нельзя пронировать стопу

Нельзя пытаться разгибать стопу

На первом этапе гипсования стопу следует вытянуть и лишь слегка отвести, что исправляет кавус. На втором и последующем этапе стопу отводят на всё больший угол, целевое значение которого 60-70°. Это много, но только при таком отведении обеспечится достаточное растяжение мышц , проходящих за медиальной лодыжкой. Не бойтесть такого сильного отведения – всё проверено десятилениями, всё будет нормально. Еще раз напомним, что маневр выполняется только при согнутой в колене ножке – в противном случае вы будете вместо отведения стопы ротировать бедро. Когда при выполнении маневра достигается угол отведения 60-70° , то вы уже можете знать, что этапное гипсование достигло цели и наложенный гипс будет крайним. Ребенка можно готовить к ахиллотомии.

В случае, если имеет место одностороннее поражение, то все равно гипсуются две ножки! – это еще одно отличие метода Понсети от остальных. На здоровой ножке маневр выполняется до отведения стопы 45°. Если оно не достиглось сразу, то его добиваются этапно. По мере смены гипсов их меняют на обеих ножках для проведения гигиенических мероприятий. Помните, что следующий гипс должен быть наложен не позже, чем через час.

Ахиллотомия и финишное гипсование

У детей в возрасте до года ахиллотомия проста и операцией разве что называется. Это простое пересечение ахиллова сухожилия в поперечном направлении. Для его выполнения требуется остроконечный скальпель - «пёрышко» (№11), местный анестетик (1% новокаин или 2%лидокаин), перевязочный материал, шовный материал и всё такое, что может потребоваться при разрезе кожи не больше 1 см. Также вам потребуются 2 помощника с твёрдостью в руках и крепкими нервами. Родители удаляются на безопасное расстояние – дитё будет плакать, нечего им это слушать. Подготовка начинается со снятия крайней гипсовой повязки, наложенной в процессе этапного гипсования. Затем ребенка моют и переносят в процедурную, где делают ахиллотомию. Ахиллотомия и наложение финишного гипса должны быть сделаны в течение часа после снятия гипса.

В процедурной ребенка располагают поперек стола на животе, напротив его головы садится один помощник и удерживает за туловище. Ножки в области голеностопа обкладывают стерильной пеленкой, обрабатывают спиртом. Намечают точку на ахилловом сухожилии с медиального его края, которая отстоит примерно на 1-2 сантиметра выше пяточного бугра. Проводят инфильтрацию кожи анестетиком (мы применяем шприц для инсулина), после чего следует ввести шприцом с более толстой и длинной иглой анестетик вокруг самого сухожилия. Для инфильтрации кожи мы применяем 1% новокаин, а для анестезии тканей вокруг сухожилия – 0,5% раствор, которого обычно уходит около 3 мл. Лидокаин мы никогда не применяем у детей, т.к. он вызывает нежелательные и серьезные вегетативные реакции. Далее следует выждать для «схватки» анестезии 2-3 минуты, слегка массируя место введения новокаина. Затем наступает время решительных действий: левая рука берет стопу и разгибает её, натягивая ахиллово сухожилие. Ваша рука, держащая стопу ребёнка, должна лежать на поверхности кушетки – это обязательно, ничего нельзя рассекать на весу! В правую руку берут скальпель и уверенным движением вкалывают его под кожу возле медиального края сухожилия, держа лезвие параллельно его краю. После погружения скальпеля на глубину около 5 мм. разворачивают остриё перпендикулярно к сухожилию и спокойно, уверенно перерезают его в поперечном направлении. Ваша левая рука сразу это ощутит – стопа резко разогнется. Если стопа не разогнулась, сразу же повторите манёвр пересечения с чуть более глубоким заходом. Всё, ахиллотомия выполнена. Обработайте рану, можете наложить один шов, наклейте пластырную повязку. Аналогично делают со второй ногой. Если вторая нога здорова, то ахиллотомию выполнять на ней не следует.

При выполнении ахиллотомии под местной анестезией дети очень плачут, потому многие практикуют ахиллотомию под наркозом. В принципе, мы ничего не имеем против такого подхода – современная общая анестезия совсем не та, которая была в 1980-е годы. Ребенок не стрессируется, врач не нервничает. Единственное НО – детям, вероятно, ещё потребуются наркозы в дальнейшем. А ни один наркоз здоровья не добавляет. Негативный опыт некоторых наших товарищей связан с недостаточным количеством местного анестетика и отсутствием выдержки времени для его «схватки». Анестезию следует делать на двух ножках сразу и быстро; будет неплохо, если вторую ножку одновременно с вами заанестезирует помощник. Да, дети плачут – плачут от страха, а не боли. Выполенние ахиллотомии при хорошей анестезии никак не влияет на интенсивность плача, что подтверждает её безболезненность.

После ахиллотомии ребенка сразу переносят в гипсовальный кабинет и накладывают финишные гипсовые повязки от верхней трети бедра до пальцев при сгибании коленного сустава 90°. Стопа должна быть отведена на 60 - 70° и разогнута на 10°. Если поражение одностороннее, то стопа здоровой ножки отводится на 45° и разгибается на 10°. Финишные повязки должны быть достаточно прочные, потому что срок их носки 1 месяц. Применение лонгет здесь не оправдано.

Долечивание деформации и профилактика рецидива:

ортезирование и физиотерапия

По истечении месяца после ахиллотомии финишный гипс снимается. Следует осмотреть ребенка, оценить результат: стопы должны быть как минимум в нулевом положении, варуса, кавуса быть не должно. В подавляющем большинстве случаев результаты хорошие, ближе к отличным. Но это не означает, что о болезни можно забыть. Риск рецидива остаётся и он велик! Для профилактики рецидива применяется носка специальных ортезов, которые удерживают стопы ребенка в отведенном положении. Ввиду того, что статьи по методу Понсети были написаны на английском, ортез для лечения деформаций стоп в нашем Отечестве называется брейсы (brace по-английски означает ортез). Это раздвижная планка, на концах которой в шарнирах закреплены ботиночки. Им можно придавать самое разнообразное положение и жёстко его фиксировать.

Брейсы одеваются следующим образом: ребенок укладывается на спину, обе ножки сгибаются в тазобедренных и коленных суставах на 90°. Ширина планки устанавливается по ширине плеч ребёнка. На обе стопы надеваются ботиночки. Стопам придается отведение 60-70°. В этом положении ботиночки фиксируются. Если поражение односторонее, то здоровая ножка отводится меньше – на 45°.

Режим носки брейсов достаточно жёсткий: первые три месяца брейсы носятся 23 часа в сутки, допускается перерыв на час для гигиенических мероприятий. После трех месяцев и до года, когда активность реебнка значительно возрастает, время носки брейсов уменьшают до 20 часов в сутки. После года брейсы одеваются только на ночь. Такой режим соблюдается до 4 лет.

Лечение рецидивирующей косолапости

у детей разных возрастов

Рецидив косолапости может произойти даже у детей, которых лечили по методу Понсети. О детях, которых лечили «старыми, проверенными методами», говорить не приходится – рецидивы у них происходят очень часто. Их лечение проводится комбинированными методами, которые сочетают оперативные вмешательства и консервативное лечение.

Как правило, рецидив замечают в возрасте 4-5-6 лет. У ребенка вначале появляется варус стоп, он заметен как в не нагруженных стопах, так и при ходьбе. Он достаточно податливый: при выполнении маневра Понсети или простого отведения варус легко расправляется.

Эквинус у этих детей появляется позже, потому что ахиллотомия, которую им когда – то сделали, есть вещь эффективная. Если ахиллотомия не делалась, то самым первым проявлением рецидива будет эквинус стопы.

По мере роста ребенка рецидив набирает силу: появляются и другие компоненты деформации: кавус и супинация. И если бы страдали только мягкие ткани! Нет, страдает скелет стопы, который работает в условиях аномального положения костей и распределения нагрузок ме. Кости предплюсны деформируются, разрушаются от сжатия, потому что в эквинусной стопе они несут на себе весь вес туловища. Такую стопу уже не расправишь маневром Понсети – она деревянистая, скрученная. Описанную картину обычно наблюдают у детей старше 10 лет после многолетнего существования рецидива. Увы, это частая картина, особенно у детей с района: тамошние лекари, выявив рецидив, часто не направляют ребенка в соответсвующие учреждения, а начинают лечение физиотерапией, массажами, делают какие - то ортезы… Это неправильный подход.

К сожалению, рецидив косолапости не может быть остановлен никакими консервативными мероприятиями, в том числе и ортезированием. Оно всё потребуется, но только после оперативного этапа лечения. У детей в возрасте до 10 лет возможно добиться хороших результатов сочетанием операций на мягких тканях стопы с последующим гипсованием стоп в положении абдукции – разгибания. У детей в возрасте 10 лет и старше приходится прибегать к более агрессивному лечению: им делают операции на мягких тканях и костях стопы, после которых применяют иммобилизацию аппаратами внешней фиксации.

Кратко опишем наиболее распространенные операции, применяемые в лечении рецидивов косолапости.

Релизы мягких тканей стопы (от английского слова release - освобождать). Во время этих операций удлинняются сухожилия мышц за медиальной лодыжкой и ахиллово сухожилие, тем самым освобождая стопу от удерживающих её в порочном положении мягкотканых структур. Кроме того, осуществляется капсулотомия подтаранного и голеностопных суставов. Объём операции определяется конкретным случаем и каждый раз немного отличается. Прямо во время операции стопу пробуют выравнивать и, если это не удается, то объем релиза приходится увеличивать, искать удерживающие структуры и рассекать их. Операция заканчивается наложением гипса в положении абдукции – разгибания, который подобен финишному гипсу в методе Понсети. В раннем послеоперационном периоде следует быть особенно внимательным в плане развития отёка и сдавления ноги гипсом. Его профилактика осуществляется продольным рассечением гипса в области стопы и голеностопа и возвышенным положением конечности. По миновании опасного периода целостность гипсовой повязки восстанавливают.

Транспозиция передней большеберцовой мышцы на 3-ю клиновидную кость применяется для коррекции супинации и может быть как самостоятельным вмешательством, так и входить в объем релиза мягких тканей. Суть операции понятна из её названия. В третьей клиновидной кости сверлят вертикальный канал, в который затягивают прошитый конец сухожилия передней большеберцовой мышцы. Нитки с конца сухожилия выводят на кожу нижней поверхности стопы и там фиксируют на пуговице. Операция заканчивается наложением такой же гипсовой повязки, как и после мягкотканевого релиза.

Трехсуставной артродез стопы выполняют тогда, когда одна операция релиза мягких тканей уже не может обеспечить её выравнивания, т.е. это дополнение к операции мягкотканевого релиза. Начинают с выполнения операции на мягких тканях: удлиннения сухожилий за медиальной лодыжкой и ахиллова сухожилия, капсулотомии подтаранного и голеностопного суставов. Затем производят артродезирование трех суставов: подтаранного, пяточно – кубовидного и таранно – ладьевидного. Отсюда и такое название - трехсуставной. С взаимно соприкасающихся суставных поверхностей названных костей удаляют хрящ, что достаточно сложно. Эта манипуляция выполняется через отдельный латеральный доступ к шопарову суставу. Операцию заканчивают либо наложением гипсовой повязки как после релиза, либо наложением аппарата внешней фиксации. Применение аппарата предпочтительнее гипсовой повязки из – за сильного отёка, которым сопровождается послеоперационный период.

Клиновидная резекция стопы является как альтернативой трехсуставному артродезу, так может дополнять его. Операцию начинают с мягкотканевого релиза, выполняемого по всем правилам. Затем высекают клиновидный участок из костей предплюсны и исправляют варус стопы, отклоняя её кнаружи и закрывая получившийся после резекции сектор. Основную массу резецируемого участка составляет кубовидная кость, а вершина его будет направлена к ладьевидной кости. Есть разные техники резекции в зависимости от вида высекаемого клина: с прямолинейным клином, с серповидным клином. После операции стопу иммобилизируют гипсовой повязкой в положении разгибания – отведения, соблюдая уже описанные меры предосторожности: рассечение гипса, возвышенное положение и тщательный контроль за больным.

Детям, перенесшим оперативный этап лечения, предстоит достаточно длительная реабилитация. После релизов мягких тканей дети начинают восстанавливать ходьбу через месяц. На ночь им одевают ортезы, удерживающие стопу в положении переразгибания. У детей младшего школьного возраста можно применять и брейсы, но для них это уже затруднительно. Разгибательная гимнастика, массаж голеней и стоп им показаны до бесконечности, потому их движущей силой должны быть родители. После операций на костных структурах стопы иммобилизация продолжается не менее 3 месяцев. Принцип реабилитации тот же, но при бóльших трудностях и с большим упорством. Некоторым детям показано изготовление ортопедичсекой обуви с фиксацией стопы – этот вопрос решается в каждом случае индивидуально.

Заключение по вопросу косолапости

Некоторые вопросы по врожденной косолапости мы сознательно не рассматривали. Так, мы не рассматривали шкалу тяжести Пирани, не рассматривали понятие об атипичной косолапости, не рассматривали особенности применения метода у детей старше года. Приведенной нами информации вам будет достаточно на первых порах. Но если хотите разобраться в вопросе глубже, то мы настоятельно рекомендуем вам к прочтению книгу «Лечение врожденной косолапости по методу Понсети», написанную американским физиотерапевтом Айрис Лоан. Она проделала большую работу по продвижению метода в мире, в том числе в беднейших странах. Помимо чисто медицинских моментов, в книге даны рекомендации по изготовлению ортопедических изделий (брейсов) из подручных материалов. Кстати, именно Айрис Лоан принадлежит замечательное утверждение, что «Метод лечения не будет иметь ценности, если он может быть реализован только в крупном научном центре».

Врожденная плоско – вальгусная деформация стоп

Эта деформация стопы является своеобразной «косолапостью наоборот». Такое утверждение, разумеется, достаточно условно, но для хорошего понимания сути проблемы лучше не скажешь. В описании этого заболевания мы будем опираться на косолапость – для вас это будет очень удобно.

Этиология плоско – вальгусной деформации не установлена. Она встречается ещё реже, чем косолапость – работая на областном уровне, вы будете сталкиваться с ней даже не каждый год.

Патогенез деформации точно такой же, как у косолапости, но только поражены трехглавая мышца голени и мышцы, сухожилия которых проходят за латеральной лодыжкой (длинная и короткая малоберцовые). Соответсвенно, формируются четыре элемента плоско – вальгусной деформации:

1. Пронация

2. Вальгус

3. Плоскостопие

4. Эквинус

Для деформации типичен и обязателен вывих или подвывих в таранно – ладьевидном суставе. Головка таранной кости вывихивается вниз и кнаружи, что можно увидеть на рентгенограммах даже у новорожденных: на боковых снимках тень ядра окостенения таранной кости занимает вертикальное положение. Типичная рентгенологическая картина породила второе название деформации – «вертикальный таран». Его очень любят наши старшие товарищи за грозное звучание.

Про лечение вертикального тарана в историческом аспекте мы много не скажем: всё обстояло примерно так же, как с косолапостью. Ортезы, этапное гипсование, частые неудовлетворительные результаты, различные операции. Проблема не стояла остро по причине большой редкости патологии и того, что на изуродованной деформацией стопе ребенок мог более – менее ходить. Большинству детей проводилось оперативное лечение в младенческом возрасте, которое заключалось в удлиннении сухожилий пораженных мышц, открытом вправлении таранно – ладьевидного сустава и последующим гипсованием в правильном положении. Результаты его были удовлетворительные и устраивали большинство специалистов.

Американский pediatric orthopedist Мэттью Доббс в начале 2000-х годов попытался адаптировать к лечению плоско – вальгусной деформации методику Понсети, основываясь именно на том принципе, что это зеркальное отражение косолапости. Вместо маневра Понсети он применил обратное движение, при котором стопа не отводится, а приводится, чем растягиваются мышцы за латеральной лодыжкой и вправляется таранно – ладьевидный сустав. Мы называем его «маневр Доббса» чтобы четко понимать о чем идет речь. Маневр Доббса, как и маневр Понсети, переводит стопу в эквинусную. Эквинус разрешается ахиллотомией с финальным гипсованием. После снятия гипса проводится профилактика рецидива ноской аддукционных (с приведением) брейсов по тому же режиму, как и после косолапости

М.Доббс получил хорошие результаты, метод внедрен в клиническую практику и многими рекомендуется. К сожалению, он не стал революционным из – за вывиха в таранно – ладьевидном суставе, который редко удается вправить консервативно (вернее, он вправляется, но не удерживается во вправленном состоянии). Вместо ахиллотомии детям приходится делать операцию побольше: мягкотканый релиз с капсулотомией таранно – ладьевидного сустава, его вправлением и фиксацией. Но, так или иначе, метод стал хорошим расширением к классическому подходу и снизил число рецидивов.

Лечение врожденной плоско – вальгусной деформации стоп

методом этапного гипсования М. Доббса

Все вводные моменты по методу будут точно такие же: ребенок обязательно консультируется. На консультацию его следует направлять со сделанными рентгенограммами стоп: на боковом снимке четко видно аномальное положение таранной кости. Как правило, детей госпитализируют в плановом порядке и осуществляют этапное гипсование и последующую операцию в одну госпитализацию, соблюдая принцип «одних рук».

Этапное гипсование

Принципы этапного гипсования вы уже хорошо знаете. Здесь отличие только в маневре, который является отражением маневра Понсети: передний отдел стопы приводят и опускают вниз. Пальцем руки, которая удерживает стопу, можно пропальпировать головку вывихнутой таранной кости и попытаться подтолкнуть её на место. Конечным результатом должна стать эквинусная и приведенная стопа. Увы, такое удается не всегда: несмотря на мягкость, деформированная стопа пружинит и не хочет принимать задаваемое ей положение. По этой причине многие рекомендуют перед гипсованием несколько дней проводить мануальную терапию с выполнением маневра Доббса без гипсования (это могут делать и родители!). Этапные гипсы держатся так же – неделю. Целевой угол приведения конкретно не определен, потому в процессе гипсования ориентируются на то, что таранная кость должна вправиться (это ощущается тактильно), а передний отдел стопы должен быть направлен вниз и медиально. Признаками того, что этапное гипсование достигло максимально возможных результатов может быть достижение эквинусно - приведенной стопы или отсутствие дальнейших результатов на пути к ней. Не забывайте про то, что даже идеальный результат - эквинусная и приведенная стопа – существует пока вы удерживаете стопу манёвром Доббса. Как только отпустите, так она опять станет плоско – вальгусной. Разумно дозируйте силы при выполнении маневров, вовремя прекращайте этапное гипсование и переходите к оперативному этапу.

Оперативный этап лечения плоско – вальгусной деформации

К сожалению, в подавляющем большинстве случаев ликвидировать вывих таранной кости консервативными мероприятиями не удается, либо он не удерживается во вправленном состоянии. Потому детям приходится делать операцию, во время которой вскрывают таранно – ладьевидный сустав, вправляют и фиксируют во вправленном положении таранную кость, выполняют ахиллопластику и удлиннение малоберцовых мышц.

Существует множество методик выполнения этой операции, которые отличаются доступом, количеством кожных разрезов и некоторыми деталями, однако же три вышеперечисленные манипуляции являются обязательными для всех вариантов операции.

Вправлеие головки таранной кости осуществляют после вскрытия капсулы таранно – ладьевидного сустава. Через головку и тело таранной кости проводят толстую спицу Киршнера, которая выходит над пяточным бугром где – то в области ахиллова сухожилия. Спицу вытягивают за показавшийся конец до тех пор, пока её хвостовик не спрячется в головке таранной кости. После этого спица становится своеобразным рычагом для вправления головки таранной кости, которое и выполняется. После вправления спица проводится в обратном направлении в ладьевидную кость и первую плюсневую кость, чем жестко фиксирует таранно – ладьевидный сустав в правильном положении. Удлиннение ахиллова сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц выполняется путем традиционной Z – образной пластики.

После операции накладывается гипсовая повязка в положении разгибания – приведения стопы сроком на месяц. Угол приведения стопы четко не определен и определяется податливостью стопы усилию на приведение. Во избежание нагноений конец спицы должен быть загнут и погружен под кожу.

Ортезирование в лечении

плоско – вальгусной деформации стоп

Принципы ортезирования после оперативного этапа и снятия гипса полностью аналогичны таковым при косолапости, за исключением того, что стопы должны находится в положении приведения (аддукции), угол приведения четко не определён, в каждом случае его подбирают индивидуально, ориентируясь на податливость стопы при приложении разумного усилия в приводящем направлении.

Врожденное укорочение ахиллова сухожилия

Эту патологию у детей первого года жизни мы рассматирвали весьма подробно в разделе процедур осмотра. В отличие от двух своих старших родственников – косолапости и вертикального тарана - она малозаметна при осмотрах и часто пропускается.

Диагностика врожденного укорочения ахиллова сухожилия основывается целиком и полностью на качественном осмотре ребенка. Ключевые симптомы такие:

Фиксация пяточки в подтянутом положении при разгибании стопы - обязательно

Увеличенный объем голени на поражённой ноге - может быть, но не обязательно

Не забывайте о том, что деформация может быть двухсторонней. Это осложняет диагностику, потому что вы не видите разницы. Также не отменяется и рентгенография стоп: она ничего не выявляет, чем подтверждает отсутствие вертикального тарана.

Лечение врожденного укорочения ахиллова сухожилия у детей первого года жизни простое: им следует выполнить ахиллотомию на пораженной ноге по описанной выше методике для косолапости. После накладывается гипсовая повязка в положении разгибания – приведения. Она похожа на повязку после операции вправления таранной кости. При одностороннем поражении следует гипсовать обе ножки. Иммобилизация продолжается 1 месяц, после чего детям проводится простейшая физиотерапия: массаж голеней и стоп, разгибательная гимнастика.

Оглавление Следующая глава