Глава
7. Врожденное укорочение ахиллова сухожиля
у ребенка раннего возраста
В
разделе процедур осмотра мы рассказывали, как впервые познакомились с этим
явлением, едва не допустив ошибку. Напомним, что не выявленное на первом году жизни
врожденное укорочение ахиллова сухожилия проявляется не эквинусной
контрактурой, а расширением переднего отдела стопы и гипермобильностью в
таранно – ладьевидном суставе. В случае односторонней патологии (как было у
нас) это бросится в глаза, в случае двухсторонней болезнь вполне может быть
пропущена. Для того, чтобы этого не допустить, следует обязательно проверять
разгибание стоп с контролем движения пятки. При разгибании стопы пятка должна
уходить вниз. При укорочении ахиллова сухожилия она остается на месте, а стопа
перегибается в таранно – ладьевидном суставе. Заметьте, что эта аномалия мало
влияет на двигательную сферу ребенка – дети вовремя начинают ходить и весьма
хорошо это делают. В нашем случае имелись изменения и со стороны голени: объем на
пораженой стороне был определенно увеличен. Это и не удивительно, учитывая, что
ахиллово сухожилие начинается от двух крупнейших мышц голени.
Что
делать в этом случае? Требуется лечение, потому что в противном случае
сформируется выраженное плоскостопие, часто с вальгусной деформацией стопы
(стоп). В случае с односторонним поражением в дополнение будет иметь место
укорочение ноги с последующим нарушением осанки. Но ребенок бегает и прыгает –
а лечение требуется хирургическое! Сможете ли вы объяснить это родителям? Да,
речи о том, что ребенок станет инвалидом, нет. Но и здоровым он тоже не будет,
особенно при односторонней деформации. Предлагаемая операция малотравматичная и
не несет главного риска ортопедических операций – риска сделать ещё хуже. В
случае терзаний и сомнений получение второго мнения не будет лишним.
У
детей раннего возраста справиться с проблемой простой ахиллотомией, как у детей
первого года жизни, уже не получится. Операция поэтапная: её объем будет
пошагово увеличиваться в зависимости от достижения или недостижения
результата. Еще до операции следует
тщательно изучить состояние трехглавой мышцы голени и степень её изменений.
Выполняют пробу Сильверштеда (трицепс - тест)
и оценивают его влияние на разгибание стопы. При положительной пробе
пяточка должна хотя бы чуть – чуть пойти вниз.
Если
проба Сильверштеда положительная, то операцию начинают с малоинвазивной
тенотомии по Страйеру и проверяют объем разгибания стопы после неё, следя за
тем, чтобы пяточка пошла вниз. Если это удалось, то отлично. Если же пяточка
вниз не пошла и снова возникло перегибание в таранно – ладьевидном суставе, то
следует выполнить его фиксацию толстой спицей, как это делалось при лечении
вертикального тарана. Сложность в том, что сделать это надо закрыто. Вариантом
будет проведение спицы через первую плюсневую кость, во время манипуляции стопа
должна быть обязательно согнута и приведена, фактически находиться в маневре
Доббса. Острие спицы выйдет где – то в районе ахиллова сухожилия, после чего её
надо подтянуть, чтобы хвостовик полностью спрятался в плюсневую кость. Вышедший
конец скусывают и погружают под кожу. Следует быть осторожным в момент выхода
острия спицы, т.к. за медиальной лодыжкой кроме сухожилий проходят сосуды и
нервы.
В
случае, если проба Сильверштеда оказалась отрицательной, то начинать операцию
следует с классической Z – образной ахиллопластики. Дальнейший ход
вмешательства будет точно такой же.
Маловероятен,
но не исключен и такой вариант, что после тенотомии Страйера и установки спицы,
фиксирующей таранно – ладьевидный сустав, не будет получено должное разгибание
стопы. В этом случае придется выполнить классическую ахиллопластику.
Проведенная в начале операции тенотомия не повлияет на результат лечения
отрицательно.
В
конце операции накладывается гипс по Доббсу: сгибание в коленном суставе 90°,
стопа разогнута и приведена. Иммобилизация продолжается месяц. После снятия гипса проводится обычное
реабилитационное лечение, в которое обязательно должно входить применение во
время сна аддукционных брейсов до возраста 4 лет!